.
Badanie zdrowia seksualnego
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Czy doświadczasz problemów związanych z potencją?
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych opcji.
Tak
Nie
Nie jestem pewien/pewna
2
Oceń swój poziom zadowolenia z życia seksualnego w skali od 1 do 10.
Proszę użyć gwiazdek, gdzie 1 to bardzo niezadowolony(a), a 10 to bardzo zadowolony(a).
3
Czy masz jakieś pytania dotyczące zdrowia seksualnego, na które chciałbyś/chciałabyś uzyskać odpowiedź?
Proszę opisać swoje pytanie w polu odpowiedzi tekstowej.
4
Czy brałeś(aś) kiedykolwiek leki na problemy z potencją?
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych opcji.
Tak
Nie
Nie dotyczy mnie
5
Czy regularnie wykonujesz badania profilaktyczne związane ze zdrowiem seksualnym?
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych opcji.
Tak
Nie
Nie wiedziałem(a), że to konieczne
6
Czy masz obecnie partnera/partnerkę?
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych opcji.
Tak
Nie
7
Czy regularnie uprawiasz sport?
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych opcji.
Tak
Nie
Czasami
8
Czy unikasz nadmiernego stresu w codziennym życiu?
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych opcji.
Tak
Nie
Staram się, ale nie zawsze mi to wychodzi
9
Czy posiadasz jakieś choroby przewlekłe, które mogą wpływać na zdrowie seksualne?
Proszę opisać ewentualne choroby w polu odpowiedzi tekstowej.
10
Jak często uprawiasz seks?
Proszę wybrać jedną odpowiedź z poniższych opcji.
Codziennie
Kilka razy w tygodniu
Raz w tygodniu
Rzadziej
Wyślij
Stwórz ankiety online