.

ВЛК

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

ПІБ

2

Група крові

3

Чи є висновок ВЛК про обмежену придатність? Дата висновку.

4

Хронічні хвороби, скарги та інше

5

Алергія, діабет, гіпертонія гіпертонія.

6

ВІЛ/Гепатит