TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE DA PESQUISA
Nome:.............................................................................................................................................. Sexo: Masculino ( ) Feminino ( ) Data Nascimento: ........../........../........ Endereço:........................................................................................................................................Bairro:............................................................Cidade:...................................................................... Telefone: (.....).................................................Email................................................................
Título do Protocolo de Pesquisa: CONHECIMENTO SOBRE USO DE CONTRACEPTIVOS E INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS
Subárea de Investigação: Saúde Coletiva
Pesquisadora responsável: Profª. M.Sc. PAMELLA DA SILVA SAMPAIO – Universidade Estácio de Sá – UNESA – Rua dos bispo, 83, Campus João Uchôa, Bloco F térreo, Pesquisa Aplicada. (21)3725-8328. E-mail: pamella.sampaio@estacio.br
Avaliação do risco da pesquisa:
(x) Risco Mínimo ( ) Risco Médio ( ) Risco Baixo ( ) Risco Maior
Objetivos e Justificativa:
Procedimentos: Sua participação no estudo está relacionada em responder um questionário, não revelando sua identificação referente às respostas obtidas. O levantamento do questionário será de forma indireta, mantendo o sigilo no intuito de diminuir os possíveis constrangimentos. Não há nenhuma outra ação relacionada a esse estudo. Todos os Termos da Resolução 466/2012 serão respeitados.
Riscos e inconveniências: O risco da pesquisa é mínimo e a possibilidade de risco que existe é de constrangimento ao responder o questionário. Para diminuir o risco de constrangimento, o questionário de perguntas não tem identificação, a pesquisa será tratada de forma indireta e o participante colocará o questionário em um envelope pardo, onde será guardado todos os outros questionários, separados deste termo de consentimento.
Os dados obtidos essa pesquisa são confidenciais e garantimos o anonimato de sua participação. A exposição dos resultados não será divulgada de forma que promova a sua identificação. Ao fim da pesquisa serão apresentados apenas dados estatísticos expondo o percentual das respostas obtidas e a análise desses dados.
Potenciais benefícios: Não se prevê proveitos diretos com esse estudo para você, porém os resultados servirão para melhor compreender os hábitos da população XXXXXXX Os resultados estarão disponíveis para os componentes dessa pesquisa a qualquer instante, diretamente com o pesquisador principal, e posteriormente em publicação.
Informações Adicionais:
Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) – da Universidade Estácio de Sá, em horário comercial pelo e-mail cep.unesa@estacio.br ou pelo telefone (21) 2206-9726. O CEP-UNESA atende em seus horários de plantão, terças e quintas de 9:00 às 17:00, na Av. Presidente Vargas, 642, 22º andar. Para esta pesquisa, não haverá nenhum custo do participante em qualquer fase do estudo. Do mesmo modo, não haverá compensação financeira relacionada à sua participação. Você terá total e plena liberdade para se recusar a participar bem como retirar seu consentimento, em qualquer fase da pesquisa.
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Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo: CONHECIMENTO SOBRE USO DE CONTRACEPTIVOS E INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSIVEIS. Os propósitos desta pesquisa são claros. Do mesmo modo, estou ciente dos procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que a minha participação é isenta de despesas. Concordo voluntariamente na minha participação, sabendo que poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízos. Este termo será assinado em 02 (duas) vias de igual teor, uma para o participante da pesquisa e outra para o responsável pela pesquisa.
Rio, __________ / ____________________ / __________________ ____________________________________ ______________________________ Assinatura do Participante da Pesquisa Assinatura do Responsável da Pesquisa