.

Niekorzystny wpływ działania wyrobów tytoniowych na przebieg ciąży i porodu

Zwracam się do Pani z uprzejmą prośbą o wypełnienie poniższego kwestionariusza ankiety. Kwestionariusz ankiety został utworzony w celu pozyskania informacji na temat niekorzystnego wpływu wyrobów tytoniowych na przebieg ciąży i porodu. Ankieta skierowana jest do położnic, które w czasie ostatniej ciąży były, zarówno biernie jak i czynnie narażone na działanie dymu tytoniowego. Pytania ankietowe dotyczą wyłącznie kobiet, których ostatnia ciąża była ciążą pojedynczą. Kwestionariusz ankiety jest anonimowy i dobrowolny, uzyskane dzięki niemu informacje zostaną wykorzystane w celach wyłącznie naukowych, a jego wyniki przedstawione będą w statystycznym zestawieniu.

Badania prowadzi studentka II roku położnictwa II° Wydziału Nauk o Zdrowiu,

Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach - Paulina Sarecka

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Wiek:

2

Miejsce zamieszkania:

3

Stan cywilny:

4

Wykształcenie:

5

Swój status materialny oceniam jako:

6

Prosze podać ile razy była Pani w ciąży?

7

Proszę podać liczbę przebytych przez Panią porodów?

(łącznie z przebytymi cięciami cesarskimi oraz porodami martwych dzieci)
8

Czy podczas ostatniej ciąży była Pani hospitalizowana na oddziale patologii ciąży?

9

Czy ostatnia ciąża była powikłana następującymi schorzeniami?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

W którym zakończonym tygodniu ciąży urodziła Pani ostatnie dziecko?

11

Kiedy doszło do pęknięcia pęcherza płodowego?

(od kiedy sączyły się wody płodowe)
12

Czy łożysko było prawidłowo usadowione?

13

Czy w ciąży u płodu rozpoznano hipotrofię- wewnątrzmaciczne zaburzenie wzrastania płodu?

(masa płodu w badaniu USG, była zbyt niska w stosunku do wieku ciążowego- poniżej 10 percentyla)
14

Proszę podać wagę urodzeniową swojego dziecka w gramach?

15

Proszę podać długość swojego dziecka w chwili narodzin w centymetrach?

16

Czy w czasie ciąży krwawiła Pani z dróg rodnych (nie wliczając okresu poprzedzającego sam poród)?

17

Czy w czasie ostatniej ciąży doszło do przedwczesnego odklejenia się łożyska?

18

Czy u urodzonego przez Panią ostatniego dziecka wykryto takie wady wrodzone jak?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
19

W jaki sposób była zakończona Pani ostatnia ciąża

20

Z jakich wskazań wykonywane było cięcie cesarskie?

21

Czy w czasie ostatniego porodu występowały zaburzenia akcji serca płodu?

22

Czy poród łożyska następował prawidłowo?

23

Proszę podać ilość punktów Apgar otrzymanych przez Pani dziecko w 1 minucie życia?

24

Czy zażywała Pani wyroby tytoniowe w czasie ciąży?

(jeśli odpowiedź na to pytanie brzmi- nie, proszę przejść do pytania nr. 28)
25

Jakie wyroby tytoniowe zażywała Pani w czasie ciąży?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
26

Jak często zażywała Pani wyroby tytoniowe w ciąży?

27

Ile dziennie w czasie ciąży wypalała Pani tradycyjnych papierosów?

28

Czy w czasie ciąży narażona była Pani na bierne wdychanie dymu tytoniowego?

(bierny palacz - osoba przebywająca w otoczeniu osób palących i wdychająca powietrze zanieczyszczone przez dym papierosowy)
29

Jak często narażona była Pani w ciąży na bierne wdychanie dymu papierosowego?

Serdecznie dziękuje za poświęcony przez Panią czas i wypełnienie kwestionariusza ankiety-

studentka II roku studiów magisterskich kierunku położnictwo, Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach, Paulina Sarecka

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci