| Survio®

1

Ваш пол ?

Выберите один ответ

Мужской

Женский

Ответ 3

2

Ваш возраст ?

Выберите один ответ

18-39 лет

40-60 лет

более 60 лет

3

Ваш род занятий ?

Выберите один ответ

4

Как часто Вы обычно обращаетесь за медицинской помощью ?

Выберите один ответ

чаще 1 раза в месяц

в среднем 1 раз в месяц

в среднем 1 раз в 6 месяцев

1 раз год

реже 1 раза в год

5

Что Вы делаете сами для поддержания своего здоровья (можно дать несколько ответов) ?

Выберите один или несколько ответов

Регулярно обращаюсь к врачу и получаю назначенное лечение

Читаю популярную медицинскую литературу

Стараюсь вести здоровый образ жизни

Пользуюсь советами «народной» и «нетрадиционной» медицины

Пользуюсь советами знакомых

Пользуюсь рекомендациями из сети интернет

Ничего

6

Как Вы можете в целом охарактеризовать состояние системы здравоохранения в городе ?

Выберите один ответ

7

Как, по Вашему мнению, изменилось за последние несколько лет в целом состояние системы здравоохранения в нашем районе ?

Выберите один ответ

Скорее в лучшую сторону

Не изменилось

Скорее в худшую сторону

Затрудняюсь ответить

8

Как Вы оцениваете отношение к Вам медицинского персонала ?

Выберите один ответ

С вниманием и участием

Не очень внимательно

С безразличием

С раздражением и грубостью

Затрудняюсь ответить

9

Предлагали ли Вам врачи платные медицинские услуги ?

Выберите один ответ

Предлагали дополнительно платные услуги

Направляли к определённым платным врачам

Направляли на дополнительные платные исследования

Не предлагали

10

За что Вам пришлось платить во время обследования и лечения ?

Выберите один ответ

Ни за что не платил

За обследование

За лечение

За лекарства

11

Какую форму оплаты Вам предложили ?

Выберите один ответ

Ни кому не платил

Через кассу

Лично в руки врачу или другому персоналу

По договору медицинского страхования

12

Если Вы оплачивали лечение или обследование, укажите почему ?

Выберите один ответ

Сам (-а) захотел (-а)

Не предложили бесплатно

Предложили бесплатно, но долго ждать

Отсутствует в данном лечебном учреждении

13

Нарушалась ли в отношении лично Вас врачебная тайна ?

Выберите один ответ

Да

Нет

Затрудняюсь ответить

14

Удовлетворены ли Вы, в целом, медицинской помощью, оказанной Вам в поликлинике (амбулатории, ФАПе, женской консультации) ?

Выберите один ответ

Да

Не в полной мере

Нет

15

Сколько времени Вы затратили, в среднем, на ожидание приема участкового врача (терапевта; педиатра) в учреждении ?

Выберите один ответ

16

Сколько времени Вы затратили, в среднем, на обращение по записи к врачу-специалисту (невролог; хирург, офтальмолог; ЛОР и др.) ?

Выберите один ответ

17

Как Вы обратились на прием к узкому специалисту ?

Выберите один ответ

По направлению участкового врача

Самостоятельно по записи

По направлению других специалистов

На платной основе

18

Сколько времени Вы затратили на ожидание назначенных Вам исследований или процедур ?

Выберите один ответ

19

Как Вам были выписаны рецепты ?

Выберите один ответ

На 1 месяц

На 3 месяца

На 6 месяцев

Рецепты не выписывались

20

Если Вам оказывалась стационарная медицинская помощь: Удовлетворены ли Вы, в целом, медицинской помощью, оказанной Вам в стационаре ?

Выберите один ответ

Да

Не в полной мере

Нет

21

Сколько времени прошло от получения Вами направления на стационарное лечение до момента госпитализации ?

Выберите один ответ

Госпитализирован в тот же день

От 1 до 7 дней

От 7 до 14 дней

Свыше 14 дней

22

Приходилось ли Вам приобретать за свой счет лекарственные средства, назначенные в стационаре ?

Выберите один ответ

Практически всегда

Иногда

Нет

23

Если Вам оказывалась скорая медицинская помощь выездной бригадой скорой помощи: Удовлетворены ли Вы, в целом, медицинской помощью, оказанной Вам бригадой скорой помощи?

Выберите один ответ

Да

Не в полной мере

Нет

24

Как долго после вызова Вы ожидали прибытия бригады скорой помощи ?

Выберите один ответ

В течение 10-15 минут

От 15 минут до 1 часа

Более 1 часа