.

Анкета для логопеда

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
Survio
Создать анкету
1

Фамилия и имя ребёнка

2

Дата рождения ребенка

3

Ваш ребёнок

Выберите один ответ
4

Есть ли в семье двуязычие

Выберите один ответ
5

Ребёнок стоял или стоит на учёте у узких специалистов? Если "да", то у каких и на какой период?

6

Ребёнок посещал логопеда ранее

Выберите один ответ
Создать опрос
7

От какой беременности ребёнок

8

Возраст матери на момент беременности

9

Возраст отца на момент беременности

10

Какие по счету роды

11

На каком сроке были роды

12

Во время беременности у Вас были:

Выберите один или несколько ответов
13

Роды

Выберите один ответ
14

Были ли реанимационные мероприятия

Выберите один ответ
15

Стимуляция родовой деятельности

Выберите один ответ
16

Вес и рост при рождении

17

Сколько баллов по шкале Апгар (укажите две цифры)

18

На какие сутки выписаны?

Создать опрос
19

Вскармливание

Выберите один ответ
20

Особенности вскармливания

Выберите один или несколько ответов
21

Сосал ли ребёнок соску? Если сосал, то до какого возраста?

22

Пьёт ли сейчас ребёнок из бутылочки?

Выберите один ответ
23

Во сколько самостоятельно ребёнок сел?

24

Во сколько ребёнок самостоятельно пополз?

25

Во сколько ребёнок самостоятельно пошел?

Создать опрос
26

Время появления гуления

27

Время появления лепета

28

Первые слова появились в

29

Первая фраза появилась в

30

Прерывалось ли речевое развитие

Выберите один ответ
Создать опрос
31

Запрос родителя. Основная проблема с которой обратились.

32

Запрос родителя. Основная проблема с которой обратились.

33

Откликается ли ребёнок на своё имя?

Выберите один ответ
34

Понимает ли ребёнок ваши просьбы, инструкции?

Выберите один ответ
35

Как ребёнок выражает просьбы?

Выберите один или несколько ответов
36

Есть ли у ребёнка речь?

Выберите один или несколько ответов
37

Сформированы ли навыки самообслуживания?

Выберите один или несколько ответов
38

Умеет ли ребёнок высмаркиваться?

Выберите один ответ
39

Умеет ли ребенок пить из трубочки?

Выберите один ответ
40

Есть ли у вас чувство, что у вашего ребенка отсутствует чувство страха

Выберите один ответ
41

Проблематично ли одеть и раздеть ребенка? (не любит одеваться, раздеваться)

Выберите один ответ
42

Умеет ли ребенок прыгать на двух ногах?

Выберите один ответ
43

Играет ли ребенок с другими детьми?

Выберите один ответ
44

Что ещё можете добавить или отметить в развитии Вашего ребёнка?

Создать опрос