.

Анкетирование работника Нурлы жол

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

Ф.И.О

2

Болеете ли Вы сейчас?

Выберите один ответ
3

Были ли у Вас контакты с больными с инфекционными заболеваниями в последние 14 дней?

Выберите один ответ
4

Вы беременны или планируете забеременеть в ближайшее время?

Выберите один ответ
5

Последние 14 дней отмечались ли у Вас:

Выберите один или несколько ответов
6

Делали ли Вы прививку от гриппа или другие прививки? Если да то указать дату

Выберите один ответ