Анкета для беременных - выявление антенатальных факторов риска развития асфиксии у новорождённых детей

1

Укажите срок беременности

Выберите один ответ

1 триместр (до 13 недель)

2 триместр (13-27 недель)

3 триместр (28 недель и более)

2

Укажите ваше семейное положение

Выберите один ответ

замужем

в гражданском браке

в разводе

не замужем

3

Укажите ваш возраст

4

Укажите ваше образование:

Выберите один ответ

среднее

среднее специальное

незаконченное высшее

высшее

5

Посещаете ли вы работу в случае плохого самочувствия, заболевания?

Выберите один ответ

да

нет

6

Условия проживания:

Выберите один ответ

своё жильё

аренда жилья

проживание с родителями

7

Жилищные условия:

Выберите один ответ

нормальные (благоустроенная квартира, дом)

неблагоустроенная квартира/комната/общежитие

8

Была ли беременность запланирована?

Выберите один ответ

да

нет

9

Были ли у вас вредные привычки до беременности?

Выберите один или несколько ответов

нет

да, курение

да, алкоголь

да, наркотики

10

Есть ли у вас вредные привычки сейчас?

Выберите один или несколько ответов

нет

да, курение

да, алкоголь

да, наркотики

11

Какая по счёту беременность?

Выберите один ответ

первая

вторая

третья

четвёртая и т.д.

12

Чем заканчивались предыдущие беременности?

Выберите один или несколько ответов

13

Были ли осложнения в предыдущих беременностях?

Выберите один или несколько ответов

гестозы

маточные кровотечения

преждевременная отслойка плаценты

перенашивание беременности

маловодие или многоводие

не было

Другое

14

Были ли осложнения у новорождённых?

Выберите один или несколько ответов

15

Вы встали на учёт в женскую консультацию

Выберите один ответ

своевременно (до 12 недель беременности

несвоевременно

16

Вы посещаете женскую консультацию

Выберите один ответ

регулярно

нерегулярно

не посещаю

17

Если вас что-то беспокоит, вы:

Выберите один ответ

обращаетесь к врачу

советуетесь с друзьями и родственниками

смотрите в интернете

применяете народные методы лечения

18

Применяете ли вы какие-либо лекарственные препараты (или принимали на более ранних сроках беременности)?

Выберите один ответ

нет

да

19

Как протекает беременность?

Выберите один или несколько ответов

20

Укажите ваш рост и вес

21

Проводились ли вам когда-либо гинекологические операции?

Выберите один ответ

да

нет

22

Укажите имеющиеся у вас хронические заболевания:

Выберите один или несколько ответов

23

Есть ли у вас сейчас (или переносили ли вы на более ранних сроках беременности) какие-либо из инфекционных заболеваний:

Выберите один или несколько ответов

24

Вы часто бываете на воздухе?

Выберите один ответ

редко

менее 2 часов в день

3-4 часа в день

более 4 часов в день

25

Сколько часов в сутки вы обычно спите?

Выберите один ответ

до 7 часов

7-9 часов

более 9 часов

26

Характер вашего сна

Выберите один ответ

крепкий, спокойный

поверхностный, часто просыпаюсь

27

Часто ли вы нервничаете, беспокоитесь?

Выберите один ответ

часто

редко

никогда

28

Как вы обычно справляетесь со стрессом?

Выберите один или несколько ответов

29

Сколько раз в день вы питаетесь?

Выберите один ответ

30

Как вы можете охарактеризовать свой завтрак?

Выберите один ответ

обычно не успеваю завтракать

лёгкий, низкокалорийный

плотный, калорийный

31

Как вы можете охарактеризовать свой обед?

Выберите один ответ

обычно не обедаю

лёгкий, низкокалорийный

плотный, калорийный

32

Как вы можете охарактеризовать свой ужин?

Выберите один ответ

обычно не ужинаю

лёгкий, низкокалорийный

плотный, калорийный

33

Как часто вы употребляете мясо?

Выберите один ответ

не ем мясо

1-2 раза в неделю

3-4 раза в неделю

каждый день

34

Как часто вы употребляете кисломолочные продукты (молоко, сыр, творог)?

Выберите один ответ

не ем кисломолочные продукты

1-2 раза в неделю

3-4 раза в неделю

каждый день

35

Как часто вы употребляете овощи и фрукты?

Выберите один ответ

не ем овощи и фрукты

1-2 раза в неделю

3-4 раза в неделю

каждый день

36

Как часто вы едите сладости, кондитерские изделия?

Выберите один ответ

не ем сладкое

1-2 раза в неделю

3-4 раза в неделю

каждый день

37

Знаете ли вы, какие продукты питания могут оказывать пагубное влияние на развитие ребёнка и самочувствие матери?

Выберите один ответ

да

нет

никакие

38

Какая прибавка в весе женщины считается нормальной к концу беременности?

Выберите один ответ

до 9 кг

9-14 кг

более 14 кг

любая прибавка в весе нормальна

39

Занимаетесь ли вы физкультурой?

Выберите один ответ

да

нет

иногда

40

Уровень вашей физической активности до беременности:

Выберите один ответ

очень низкий - большую часть дня вы сидите на работе или дома, немного медленной ходьбы, иногда стоите, легкая работа по дому

низкий - сидячая работа, иногда вы стоите и медленно ходите, физический труд около 2 часов в день

средний - работа связана больше с ходьбой, чем с сидением; дополнительная физическая активность, например танцы, плавание

высокий - работа связана с постоянной физической нагрузкой, ежедневные занятия физкультурой и спортом

41

Уровень вашей физической активности сейчас?

Выберите один ответ

очень низкий

низкий

средний

высокий

42

Какие формы физической активности вы бы предпочли во время беременности?

Выберите один или несколько ответов

индивидуальные занятия в зале ЛФК

групповые занятия в зале ЛФК

плавание

йога

Другое

43

Считаете ли вы необходимой консультацию специалиста при планировании физической активности во время беременности?

Выберите один ответ

да

нет