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FICHA DE ANAMNESE

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
FICHA DE ANAMNESE
1

NOME COMPLETO:

2

TELEFONE:

Use apenas dígitos
3

NOME DO RESPONSÁVEL:

caso for menor de idade (-18)
4

TELEFONE DO RESPONSÁVEL:

Use apenas dígitos
5

IDADE:

Use apenas dígitos

AVALIAÇÃO

6

Tem sensibilidade no couro cabeludo?

Selecione uma ou mais respostas
7

Possui alguma alergia a produtos cosméticos?

Selecione uma ou mais respostas
8

Já fez tranças alguma vez?

Selecione uma ou mais respostas
9

Se sim, quantas vezes?

10

Sente algum desconforto ao fazer tranças?

Selecione uma ou mais respostas
11

Possui queda exagerada dos fios?

Selecione uma ou mais respostas
12

Frequenta piscinas ou praias?

Selecione uma ou mais respostas
13

Permite o uso de produtos específicos para tranças e cabelos?

Selecione uma ou mais respostas
14

Curvatura capilar:

Selecione uma ou mais respostas
15

Utiliza química no cabelo? Se sim, quais e quanto tempo da ultima química?

(progressiva, tintura, descoloração, etc)
16

Modelo da trança:

Selecione uma resposta