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Historial Clinico Nutricio

Estimado paciente, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar la siguiente encuesta

La finalidad es obtener información completa y organizada sobre la salud, hábitos y entorno de la persona, con el fin de evaluar su estado nutricio y planear una intervención adecuada

Protegido
Historial Clínico Nutricional
1

¿Cuál es tu edad?

Por favor, selecciona la opción que corresponda a tu edad actual.
2

Sexo

Seleccione una o más respuestas
3

Ocupación

4

¿Cómo calificarías tu nivel de energía en una escala del 1 al 10?

1 siendo muy bajo y 10 siendo muy alto.
5

¿Llevas a cabo alguna dieta actualmente? Describe brevemente.

Por favor, describe en pocas palabras si sigues alguna dieta en este momento.
6

Describe ¿Qué comiste el día de ayer?

7

¿Con qué frecuencia consumes frutas y verduras?

Selecciona la opción que mejor describa tu hábito alimenticio.
8

¿Cuántos vasos de agua sueles beber al día?

Por favor, indica el número aproximado de vasos de agua que consumes diariamente.
9

¿Cómo describirías tu nivel de estrés en general?

Por favor, elige la opción que mejor describa tu nivel de estrés habitual.
10

¿Cuántas horas duermes en promedio por noche?

Por favor, indica el número aproximado de horas que duermes durante la noche.
11

¿Tienes alguna alergia alimentaria conocida?

Por favor, menciona si eres alérgico a algún alimento en particular.
12

¿Realizas actividad física de forma regular?

Por favor, indica si realizas ejercicio físico de forma constante.
13

¿Cuál es tu objetivo principal al buscar asesoramiento nutricional?

Por favor, selecciona la opción que mejor describa tu objetivo.