.

CZAS DLA NAS - NA WAKACJE!

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię i Nazwisko dziecka

2

Data urodzenia dziecka

3

Imiona i nazwiska rodziców/ opiekunów prawnych

4

Czy dziecko będzie samodzielnie wracać do domu?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
5

Osoby uprawnione do odbioru dziecka (Imię, nazwisko, nr i seria dowodu osobistego)

6

ograniczenia zdrowotne/ alergie/ opinia/ orzeczenie (jeśli występują to jakie?)

7

Produkty, które należy wyłączyć z jadłospisu dziecka

8

Proszę o wpisanie wszelkich dodatkowych informacji mogących mieć wpływ na funkcjonowanie podczas warsztatów, np. lęki, trudności w poruszaniu się itp.

9

Czy wyrażasz zgodę na udostępnianie wizerunku dziecka w mediach społecznościowych?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

Czy wyrażasz zgodę na wyjścia poza teren CKiR?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
11

Twoje sugestie i uwagi