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Mila âgée de 6 ans est hospitalisée. L'hôpital facture les frais de séjour de l'accompagnant ainsi que les repas de celui-ci, une TVA est appliquée.

Que va-t-on rembourser ?

a) les frais de l'accompagnant, les menus et la TVA

b) on ne rembourse ni les prestations, ni la TVA

c) le séjour ainsi que les repas d'un accompagnant d'un enfant de - de 19 ans peuvent être remboursés, par contre, la TVA est non remboursable

Ethan est hospitalisé en service "19" lors de l'encodage en instar des règles bloquantes apparaissent.

Quelle action faut-il faire ?

a) je fais un courrier de refus et réclame la facture reprenant les frais de séjour

b) j'ajoute une ligne frais de séjour à zéro dans l'imput data et je paie la facture

c) je paie sous couvert des soins pré et post

J'ai un one day pour de la dialyse, un "pop up" => H0705 pas de code one day en AO apparaît.

Comment tarifer ce dossier ?

a) je l'encode en manuel et j'ajoute les frais de séjour

b) je vérifie le code frais de séjour en TP, je consulte la mapping table. Il s'agit d'une code ambulatoire. J'encode sous couvert de soins pré et post ou maladie grave

c) je refuse "frais ambulatoires"

Mme D est hospitalisée du 10/01/24 au 12/01/24 en service 21, le 11/01/24 elle est transférée en service "30"

Peut-elle bénéficier des soins pré et post hospitaliers?

a) seulement les pré hospitaliers

b) elle a droit aux soins pré et post hospitaliers

c) seulement les post hospitaliers

Mr X est transporté en ambulance 100/112 le 20/01/24 à 19H vers le Chirec. L'hôpital décide de le renvoyer chez lui. Le 21/01/24 à 12H30 il est de nouveau transporté en ambulance 100/112 vers Erasme où il est hospitalisé.

Comment gérer ce dossier ?

a) je fais un courrier de refus pour le 1er transport puisqu'il n'y a pas eu d'hospitalisation

b) je rembourse les 2 transports 100/112

c) je fais un courrier de refus pour le 1er transport puisqu'il s'agit d'un autre hôpital

Mme W doit subir une opération (prothèse de hanche), elle nous remet 2 acomptes. Le premier de 150 euros pour le séjour et le deuxième de 465 euros pour la prothèse.

Que peut-on rembourser ?

a) Je rembourse les 2 acomptes puisqu'il s'agit de la même hospitalisation

b) je rembourse l'acompte pour le séjour et je fais un courrier de refus pour la prothèse.

c) je réclame un rapport d'hospitalisation

Kevin doit suivre un traitement orthodontique, la famille est affiliée à AH ambulatoire et Dentalia. Il introduit une demande pour le code "305631"

Comment allons nous intervenir ?

a) je fais un courrier de refus en ambulatoire (prestation non couverte)

b) je transfère à dentalia pour paiement puisqu'il n'a pas droit en ambulatoire

c) je rembourse en ambulatoire en "autres prothèses" et puis je transfère à dentalia pour traitement

Mme Bigleux cotise à AH ambulatoire et se fait opérer de la cataracte en ambulatoire. Elle nous remet une attestation de fournitures (annexe 13) reprenant les lentilles intraoculaires et le document ambulatoire "prothèses" reprenant le code 246912.

Comment allons nous gérer ce dossier

1) remboursement en AO des lentilles et intervention en AC. Envoi d'un courrier de refus en ambulatoire pour prestations non couvertes (246912)

2) Remboursement en AO des lentilles, pas d'intervention en AC et courrier de refus en ambulatoire (246912) prestations non couvertes

3) remboursement en AO des lentilles, intervention en AC et intervention en AH ambulatoire pour le code 246912 dans la rubrique "prothèses ophtalmiques"

Mr Z cotise à AH ambulatoire, il nous remet un BVAC reprenant le nom du médecin prescripteur et son numéro INAMI. Le produit pharmaceutique acheté est le "Oral impact" pour un montant de 25 euros

Ce médicament est-il remboursable ?

a) il n'est pas repris dans le CBIP, je fais un courrier de refus

b) je rembourse 25 euros

c) je rembourse 12.5 euros

Mr A cotise à l'AH ambulatoire, il remet un BVAC pour une prestation magistrale prescrite et avec intervention de l'AO. Le montant de cette préparation s'élève à 35 euros

Comment traiter ce dossier ?

a) je rembourse 17.5 euros

b) j'envoie à MLOZ via l'option 18 "préparation magistrale de + de 25 euros"

Mr B cotise à l'ambulatoire il nous remet un BVAC pour du Becozyne et du D-cure prescrit par son médecin

Comment gérer ce dossier ?

a) je rembourse 50 % du Becozyne et du D-cure

b) je rembourse le D-cure et je refuse le becozyne

c) je fais un courrier de refus pour les 2 médicaments

Mr C cotise à l'ambulatoire, il transmet une facture pour des verres solaires correcteurs achetés en France

Comment gérer ce dossier ?

a) faire un courrier de refus, l'achat n'a pas été fait en Belgique

b) il y aura intervention de l'assurance complémentaire et de l'ah ambulatoire

c) l'assurance complémentaire va intervenir et un courrier de refus ambulatoire sera envoyé (pas d'intervention dans les verres solaires)

Le docteur Z prescrit une genouillère articulée à son patient qui cotise à l'Ah ambulatoire, le montant à charge est de 650 euros.

Cette fourniture sera-t-elle remboursée ?

a) un courrier de refus "prestations non couvertes" est envoyée à l'affilié

b) La genouillère sera remboursée à concurrence de 250 euros en ambulatoire

c) la genouillère sera encodée en "autres prothèses" à concurrence de 500 euros.

Mme W cotise à AH+ et à une reconnaissance maladie grave, il nous introduit un document pour une location de matériel "alarme personnelle avec détection de chute"

Va-t-on intervenir sous couvert de la maladie grave dans la location de ce matériel ?

a) la maladie grave n'intervient que dans l'achat de matériel, un courrier de refus est envoyé

b) ceci n'est pas considéré comme du matériel médical, un courrier de refus est envoyé

c) la location va être remboursée sous couvert de la maladie grave

Mme Z cotise à l'AH+ et à une reconnaissance maladie grave. Elle nous remet une facture pour une prothèse capillaire sans intervention AO

Comment gérer ce dossier ?

a) je paie sous couvert de l'AC et le complément en maladie grave

b) je rembourse la totalité sous couvert de la maladie grave

c) je fais un courrier de refus en AC et en MALADIE GRAVE

Mr D cotise à l'ambulatoire, il nous remet un BVAC pour l'achat de "prevenar" prescrit par son médecin

Comment gérer ce dossier ?

a) je rembourse sous couvert de l'ambulatoire

b) je rembourse sous couvert d'un antihistaminique en AC et je paie le solde éventuel en ambulatoire

c) je rembourse sous couvert d'un vaccin en AC et je paie le solde éventuel en ambulatoire

Mr E cotise à l'AH ambulatoire, il nous remet un BVAC pour du "traumeel" prescrit par son médecin

Comment gérer ce dossier ?

a) je rembourse en ambulatoire

b) je fais le remboursement sous couvert de l'AC en homéopathie et je paie le solde éventuel en ambulatoire

c) je paie sous couvert de l'AC et je fais un courrier de refus en ambulatoire

Mme A cotise à l'ambulatoire, elle nous remet une annexe 30 pour l'achat de "Desloratadine" prescrit par son médecin

Comment gérer ce dossier ?

a) je fais un courrier de refus et je réclame le BVAC

b) je rembourse sur base de l'annexe 30 en ambulatoire

c) je paie sous couvert de l'AC et je paie le solde éventuel en ambulatoire

Mme G cotise à l'AH ambulatoire, elle nous remet un ticket de pharmacie pour du "desopop" prescrit par son médecin

comment gérer ce dossier

a) je rembourse sous couvert de l'ambulatoire

b) je rembourse sous couvert de l'AC et le solde éventuel sous couvert de l'ambulatoire

c) je réclame un BVAC

Mme Y cotise à l'ambulatoire, elle nous remet un BVAC pour du "yomesan" prescrit par son médecin.

Comment gérer ce dossier ?

a) je rembourse sous couvert de l'AC et le solde éventuel en ambulatoire

b) je rembourse sous couvert de l'ambulatoire

c) je fais un courrier de refus car pas repris dans le CBIP