.

Chestionar evaluare stare de sanatate

Stimate Domnule sau Doamnă,


Vă rugăm să acordați câteva minute din timpul dumneavoastră

pentru a completa următorul chestionar.

Securizat
Survio
Creați un chestionar
1

Nume si prenume

2

CNP

3

ADRESA

4

TELEFON

5

Ati fost diagnosticat cu afectiuni infectioase?

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
6

Ati fost diagnosticat cu afectiuni cardio-vasculare?

Selectați unul sau mai multe răspunsuri
7

Ati fost diagnosticat cu afectiuni ale aparatului respirator?

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
8

Suferiti de alergii sau intolerante medicamentoase sau nemedicamentoase?

Alegeți un răspuns
9

Urmati tratament cu anticoagulante?

Selectați unul sau mai multe răspunsuri
10

Ati fost diagnosticat cu afectiuni neurologice?

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
11

Ati fost diagnosticat cu afectiuni renale?

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
12

Ati fost diagnosticat cu afectiuni sanguine?

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
13

Ati fost diagnosticat cu tumori maligne?

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
14

Ati fost diagnosticat cu diabet zaharat?

Alegeți un răspuns
15

Ati fost diagnosticat cu osteoporoza?

Alegeți un răspuns
16

Urmati tratament cu bifosfonati?

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
17

Daca urmati tratament cu bifosfonati, va rugam scrieti doza administrata si calea de administrare.

18

Ati fost diagnosticat cu afectiuni psihice?

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
19

Ati fost diagnosticat cu afectiuni endocrine?

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
20

Ati fost diagnosticat cu afectiuni sinuzale?

Alegeți un răspuns
21

Daca urmai vreun tratament (medicamentos, homeopatic, fitoterapie) va rugam mentionati doza si motivul administrarii.

22

Vi s-au mai efectuat tratamente stomatologice?

Alegeți un răspuns
23

La tratamentele anterioare au aparut accidente/incidente sau complicatii la utilizarea anestezicelor?

Selectați unul sau mai multe răspunsuri
24

Sunteti/ati fost consumator de:

Alegeți unul sau mai multe răspunsuri pe fiecare rând
25

Considerati ca mai aveti ceva de adaugat in legatura cu starea dumneavoastra de sanatate?

In functie de gravitatea cazurilor si de urgentele ce intervin, programarile se pot decala de la 30 minute pana la o ora si 30 minute.

Certific ca am citit si inteles pe deplin cele de mai sus si declar ca datele furnizate de mine in acest chestionar sunt reale si complete. Imi asum intreaga responsabilitate pentru incidente sau complicatii ce pot sa apara in eventualitatea ca aceste date sunt false sau incomplete. In cazul in care medicul generalist ma instiinteaza asupra unui alt diagnostic sau imi prescrie un anumit tratament, voi anunta si medicul stomatolog.

Creați un chestionar