.
Ankieta dla osób starszych – Aktywność fizyczna i zdrowie
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
1
Dane ogólne: Wiek?
Szanowna Pani / Szanowny Panie, Celem niniejszej ankiety jest ocena wpływu aktywności fizycznej na zdrowie osób starszych. Ankieta jest anonimowa, a uzyskane dane będą wykorzystane wyłącznie do celów naukowych w pracy magisterskiej. Proszę o szczere odpowiedzi na poniższe pytania, zaznaczając właściwą odpowiedź.
2
Płeć?
Kobieta
Mężczyzna
3
Czy choruje Pan/Pani na choroby przewlekłe?
TAK
NIE
4
Jeśli tak, proszę zaznaczyć (można wybrać kilka).
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Nadciśnienie tętnicze
Cukrzyca
Choroba niedokrwienna serca
Przewlekła obturacyjna choroba płuc ( POChP)
Astma
Osteoporoza
Reumatoidalne zapalenie stawów
Depresja
Choroba Parkinsona
Miażdżyca
Inna (proszę określić)
5
Czy regularnie przyjmuje Pan/Pani leki?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
6
Jeśli tak, proszę zaznaczyć liczbę przyjmowanych leków dziennie.
Wybierz jedną odpowiedź
1-2
3-4
5 lub więcej
7
Czy odczuwa Pan/Pani dolegliwości bólowe?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
8
Jeśli tak, proszę zaznaczyć, które miejsca są bolesne (można wybrać kilka).
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Stawy górnych kończyn ( np. barki, łokcie, nadgarstki)
Stawy kończyn dolnych ( np. biodra, kolana, stawy skokowe)
Kark
Odcinek szyjny kręgosłupa
Odcinek piersiowy kręgosłupa
Odcinek lędźwiowy kręgosłupa
Inna (proszę określić)
9
Czy podejmuje Pan/Pani jakąkolwiek aktywność fizyczną?
Styl życia i aktywność fizyczna
TAK
NIE
10
Jak często ćwiczy Pan/Pani w ciągu tygodnia?
Wybierz jedną odpowiedź
Codziennie
3-5 razy
1-2 razy
Rzadziej
Nigdy
11
Jakie formy aktywności Pan/Pani podejmuje? (można zaznaczyć kilka).
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Spacer
Nordic walking
Gimnastyka
Jazda na rowerze
Pływanie
Zajęcia grupowe
Inna (proszę określić)
12
Jak długo trwa przeciętny wysiłek fizyczny?
Wybierz jedną odpowiedź
Mniej niż 15 minut
15-30 minut
30-60 minut
Ponad godzinę
13
Czy ma Pan/Pani dostęp do zorganizowanych form aktywności (np. zajęcia grupowe, klub seniora)?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
14
Jaki charakter ma wykonywana przez Pana/Panią praca (lub miała przed emeryturą)?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Siedząca
Fizyczna
Mieszana
15
Jak ocenia Pan/Pani swój stan zdrowia?
Styl życia i zdrowie
Bardzo dobry
Dobry
Przeciętny
Zły
Bardzo zły
16
Czy zauważa Pan/Pani poprawę samopoczucia po aktywności fizycznej?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
17
Czy uległ Pan/Pani wypadkowi w ciągu ostatniego roku?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
18
Czy aktywność fizyczna sprawia Panu/Pani przyjemność?
Wybierz jedną odpowiedź
TAK
NIE
19
Jak ocenia Pan/Pani jakość swojego snu?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo dobra
Dobra
Przeciętna
Zła
Bardzo zła
20
Jak długo Pan/Pani zazwyczaj śpi w ciągu doby?
Wybierz jedną odpowiedź
Mniej niż 5 godzin
5-6 godzin
7-8 godzin
Ponad 8 godzin
21
Jak ocenia Pan/Pani swoją dietę?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo zdrowa
Raczej zdrowa
Przeciętna
Niezdrowa
Bardzo niezdrowa
22
Proszę zaznaczyć poziom swojego samopoczucia ogólnego w skali od 0 do 10, gdzie: 0 – bardzo złe samopoczucie, 10 – bardzo dobre samopoczucie.
Skala oceny samopoczucia
Przydziel 0.1 punktów
Samopoczucie fizyczne
0
0
10
Samopoczucie psychiczne
0
0
10
Wyślij