.

Опрос нутрициолога о образе жизни клиента

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

ФИО

Введите ваше полное имя
2

Дата рождения

Укажите вашу дату рождения
3

Вес/Рост/Окружность талии

Укажите ваш вес, рост и окружность талии
4

Основные жалобы на сегодня, причина обращения, цель приема

Опишите основные жалобы, причину обращения и цель визита
5

Вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики). Как часто?

Укажите ваши вредные привычки и их частоту
6

Есть ли у Вас отеки под глазами утром, на ногах вечером, следы от резинок, носков?

Ответьте на вопросы об отеках и следах на теле
7

Мёрзнете? Ноги, руки холодные?

Ответьте на вопрос о замерзании и холоде конечностей
8

Ноги холодные, когда тревога

Ответьте на вопрос о холодных ногах в состоянии тревоги
9

Вы аллергик? Если да, то на что и как проявляется?

Ответьте на вопрос об аллергии и её проявлениях
10

Занимаете ли вы?

Ответьте на вопрос о занятиях спортом или физической активности