Níže uvedené otázky se týkají vlivu a různých aspektů spojených s léčbou ECT na Vaši schopnost pracovat a vykonávat pravidelné činnosti.
Pokud v současnosti podstupujete ECT, odpovídejte podle své aktuální situace. Pokud vyplňujete dotazník retrospektivně (po ukončení léčby), prosíme Vás, abyste si vybavili svůj poslední měsíc léčby ECT a odpovídali podle své tehdejší zkušenosti. Prosíme, vyplňte prázdná pole nebo zaškrtněte příslušné možnosti.
Předem děkujeme za vyplnění. Tento dotazník je anonymní.
1
Souhlasím se zpracováním svých osobních údajů pro účely této studie, a to v souladu s evropským nařízením GDPR (EU 2016/679).
Vyberte jednu odpověď
2
Uveďte své pohlaví
Vyberte jednu nebo více odpovědí
3
Uveďte svůj věk
Použijte pouze číslice
4
Uveďte region, kde bydlíte.
Kraj kde bydlíte.
5
Kolik aplikací ECT jste dosud absolvoval/a?
Použijte pouze číslice. Přibližný počet, co si pamatujete.
6
Máte léčbu ECT již ukončenou, nebo pokračujete v udržovací fázi?
Vyberte jednu odpověď
7
Jakým způsobem probíhala Vaše léčba?
Vyberte jednu odpověď
8
Jste během léčby schopen/a pracovat, nebo jste v pracovní neschopnosti?
Vyberte jednu odpověď
9
Pokud v současnosti nepracujete, označte důvod:
Vyberte jednu odpověď
10
Kolik hodin týdně máte ve své pracovní smlouvě?
Použijte pouze číslice. Uveďte počet hodin za 1 týden.
11
Kolik hodin jste za poslední měsíc zameškal/a v práci kvůli léčbě ECT?
Včetně času stráveného cestou na terapii a zotavením po aplikaci. Vybavte si svůj poslední měsíc léčby. Použijte pouze číslice. v odpovědi.
12
Pokud jste v akutní fázi léčby (docházíte 2–3× týdně) prosím vyplňte. Pokud již v akutní fázi nejste, nevyplňujte.
Použijte pouze číslice.
13
Pokud jste v udržovací fázi nebo ji již máte za sebou (docházíte/docházeli jste max. 4× měsíčně)
Použijte pouze číslice. Vybavte si svůj poslední měcís léčby ECT.
14
Kolik hodin jste za poslední měsíc nebo poslední měsíc své léčby ECT skutečně odpracoval/a?
Použijte pouze číslice. Jde o počet hodin za celý měsíc.
15
Zvažte, jak Vás ECT ovlivnilo během výkonu práce
Jak velký dopad měla léčba na Vaši pracovní produktivitu v uplynulém měsíci nebo posledním měsíci vaší léčby?
Označte odpověď na škále. Posuňte ukazatel podle toho, jak ECT ovlivnila Vaši schopnost pracovat v posledním měsíci léčby nebo posledním měsíci léčby, co si vybavíte.
0 - ECT nemělo žádný vliv (pokud na Vás léčba neměla žádný vliv, nechte posuvník na 0).
Odpovězte podle vlastní zkušenosti – neexistuje správně nebo špatně.
16
Jakým způsobem se obvykle dopravujete na terapii ECT?
17
Jaká je vzdálenost mezi Vaším bydlištěm a místem léčby (jednosměrně)?
Použijte pouze číslice pro jednosměrný přibližný počet km z Vašeho domova a psychiatrické kliniky VFN.
18
Máte možnost pracovat z domova (home office)?
Vyberte jednu odpověď
19
Uveďte Vaši přibližnou hrubou mzdu (v Kč/měsíc).
Vyberte jednu odpověď
20
Vyžaduje Váš stav doprovod na terapii ECT?
Vyberte jednu odpověď. Většinou jste měli doprovod na ECT?
21
Kolik hodin Váš doprovod obvykle stráví cestou, čekáním a návratem během jedné návštěvy?
Použijte pouze číslice přibližných hodin celkem strávených během vaší ECT aplikace Vašeho doprovodu.
22
Zameškává Váš doprovod kvůli péči o Vás čas ve své práci?
Vyberte jednu odpověď
23
Pokud Váš doprovod zameškává svou práci. Kolik hodin přibližně měsíčně celkem zamešká z důvodu doprovodu.
Použijte pouze číslice přibližného počtu hodin za měsíc. Počítá se tam cesta, čekání, doprovod atd. Pokud již nedocházíte vzpomeňte si na svůj poslední měsíc léčby.
24
Hradíte během cesty na terapii nějaké další náklady?
Zaškrtněte všechny relevantní položky.
Vyberte jednu nebo více odpovědí a k nim přibližné náklady na jednu návštěvu ECT.
25
Uveďte přibližné částky na jednu návštěvu za stravování při docházení na ECT léčbu.
Použijte pouze číslice v přibližných Kč. Jedná se o občerstvení během cesty, čekání či po aplikaci. Káva, chlebíček apod. Pokud si žádně občerstvení nekupujete uveďte 0.
26
Uveďte přibližné částky na jednu návštěvu za parkování při docházení na ECT léčbu.
Použijte pouze číslice v přibližných Kč. Jedná se o náklady na parkování během docházení za jednu návštěvu ECT. Pokud parkování nevyužíváte, uveďte 0.
27
Uveďte přibližné částky na jednu návštěvu za ubytování při docházení na ECT léčbu.
Použijte pouze číslice v přibližných Kč kolik Vás stojí ubytovací služby, které využíváte při docházení na terapii ECT během jedné návštěvy. Pokud ubytovací služby za tímto účelem nevyužíváte, uveďte 0.
28
Užíváte nějaká nehrazená léčiva?
Vyberte jednu odpověď
29
Ano, užívám toto léčivo/a
Napište jaká nehrazená léčiva užíváte
30
Kolik Kč Vás měsíčně vyjde/dou léky na doplatku?
Použijte pouze číslice za přibližné Kč.
Tento anonymní dotazník slouží výhradně k výzkumným účelům a po ukončení studie budou anonymizované údaje bezpečně zlikvidovány.