.

Zdravotní dotazník

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
Survio
Vytvořit dotazník
Zdravotní dotazník
1

Uveďte jméno, příjmení, adresu (včetně PSČ) a telefon ošetřujícího praktického lékaře pojištěného, a dále měsíc a rok poslední návštěvy:

2

1. Pije pojištěný denně v průměru více než 2 l piva nebo 0,5 l vína nebo 0,1 l tvrdého alkoholu (více než 20 % alkoholu v nápoji)?

Vyberte jednu
3

2. Kouří nebo kouřil pojištěný v posledních 12 měsících více než 20 cigaret denně? Cigaretami rozumíme pouze tradiční cigarety, nikoli e-cigarety, doutníky, dýmky atd.

Vyberte jednu
4

3. Užívá nebo užíval pojištěný návykové látky? Trpí nebo trpěl pojištěný jakoukoli závislostí? Například alkohol, drogy, léky, gamblerství nebo jiné návykové látky a závislosti.

Vyberte jednu
5

4. Má nebo měl pojištěný změněnou pracovní schopnost nebo invalidní důchod? Žádal o ně?

Vyberte jednu nebo více odpovědí
6

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci oka (v současné době)? Například dalekozrakost, krátkozrakost, zelený zákal, astigmatismus, onemocnění sítnice, slepota nebo jiná onemocnění očí. Není třeba uvádět tupozrakost, strabismus a šedý zákal.

Vyberte jednu odpověď
7

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci ucha (v současné době)? Například tinnitus (ušní šelest, pískání v uších, zvuky v uších), Meniérova choroba, hluchota nebo jiná onemocnění uší. Není třeba uvádět zánět a ucpání sluchovodu a zánět středního ucha.

Vyberte jednu odpověď
8

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci nervové soustavy (v posledních 3 letech)? Například epilepsie, encefalitida, meningitida, roztroušená skleróza, Alzheimerova choroba, Parkinsonova choroba, syndrom karpálního tunelu nebo jiná onemocnění nervové soustavy.

Vyberte jednu odpověď
9

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro Infekčních a parazitárních nemocí (v posledních 3 letech)? Například žloutenka, mononukleóza, borelióza, neuroborelióza, tuberkulóza, pásový opar nebo jiná infekční a parazitární onemocnění. Není třeba uvádět spálu, plané neštovice, příušnice, zarděnky, salmonelózu, rotaviry, noroviry a střevní virózy, pokud byla léčba ukončena.

Vyberte jednu odpověď
10

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci oběhové soustavy a krve (v posledních 10 letech)? Například vysoký krevní tlak, křečové žíly, onemocnění srdce, cévní mozková příhoda, embolie, žilní trombóza, trombofilie, flebotrombóza, zánět povrchových žil nebo jiná onemocnění oběhové soustavy a krve. Není třeba uvádět anémii (z nedostatku železa), nízký krevní tlak a hemoroidy.

Vyberte jednu odpověď
11

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci žláz s vnitřním vylučováním a látkové přeměny (v posledních 10 letech)? Například porucha štítné žlázy, zvýšená hladina cholesterolu, cukrovka, porucha glukózové tolerance nebo jiná onemocnění žláz s vnitřním vylučováním a látkové přeměny.

Vyberte jednu odpověď
12

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci dýchací soustavy (v posledních 10 letech)? Například astma, zánět plic, zápal plic, pneumothorax, chronická obstrukční plicní nemoc nebo jiná onemocnění dýchací soustavy. Není třeba uvádět chřipku, angínu, odstranění nosních a krčních mandlí, zánět průdušek a sennou rýmu.

Vyberte jednu odpověď
13

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci močové soustavy (v posledních 10 letech)? Například zánět močového měchýře nebo močových cest v posledních 12 měsících, močové a ledvinové kameny v posledních 5 letech, zánět ledvin, polycystické ledviny, chybějící ledvina nebo jiná onemocnění močové soustavy. Není třeba uvádět inkontinenci a prostou cystu.

Vyberte jednu odpověď
14

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci kůže (v posledních 10 letech)? Například lupénka, ekzém, mateřské znaménko, kožní alergie, névus (piha) - sledování i odstranění, sklerodermie, vředy dolních končetin nebo jiná onemocnění kůže. Není třeba uvádět odstranění bradavic.

Vyberte jednu odpověď
15

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci trávicí soustavy (v posledních 10 letech)? Například zánět žaludku, zánět slinivky břišní, zánět žlučníku, žaludeční vřed, ztučnění jater, polyp střeva nebo konečníku, Crohnova choroba, ulcerózní kolitida, divertikl tlustého střeva nebo jiná onemocnění trávicí soustavy. Není třeba uvádět již odoperovaný zánět žlučníku, odoperovaný zánět slepého střeva a odoperovanou kýlu.

Vyberte jednu odpověď
16

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci svalové a kosterní soustavy (během svého života)? Například bolest zad v posledních 12 měsících, výhřez ploténky, artróza, revmatická artritida, osteoporóza, dna, Bechtěrevova choroba, zánět šlach, systémový lupus nebo jiná onemocnění svalové a kosterní soustavy. Není třeba uvádět skoliózu, vybočený palec, ploché nohy a ganglion.

Vyberte jednu odpověď
17

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nemoci pohlavní soustavy (během svého života)? Například dysplazie děložního čípku, cysta na vaječníku, myom dělohy, endometrióza, pohlavně přenosné nemoci, onemocnění prostaty, vyšetření plodnosti nebo jiná onemocnění pohlavní soustavy. Není třeba uvádět jeden císařský řez bez komplikací, fyziologické těhotenství bez komplikací, zánět pochvy, zánět Bartholiniho žlázy, spermatokéla, hydrokéla, zúžení předkožky, spermiogram a otočení varlete.

Vyberte jednu odpověď
18

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro poruch duševních a poruch chování (během svého života)? Například porucha příjmu potravy, deprese, úzkostná porucha, schizofrenie nebo jiné poruchy duševní a poruchy chování.

Vyberte jednu odpověď
19

Je nebo byl v uvedené době pojištěný vyšetřován, léčen nebo sledován pro nádorových onemocnění (nebo podezření na ně na základě příznaků, laboratorních výsledků či výsledků lékařského vyšetření jako například pozitivní cytologie, zvýšené PSA) nebo premalignitu (během svého života)? Například zhoubný nádor, seminom, melanom, Hodgkinův lymfom, leukémie, nádor in situ, nezhoubný nádor nebo jiné nádorové onemocnění.

Vyberte jednu odpověď
20

Je nebo byl pojištěný v posledních 10 letech vyšetřován, léčen nebo sledován pro jakoukoli jinou výše neuvedenou nemoc, vadu (včetně vrozených) nebo jinou zdravotní obtíž? Například bolesti, závratě, dušnost, tlak na prsou, alergie nebo jiné zdravotní obtíže, nemoci a vady. Není třeba uvádět alergie na prach, pyl, roztoče, seno, srst a trávy.

Vyberte jednu odpověď
21

Projevily se u pojištěného jakékoli zdravotní obtíže neuvedené v odpovědích na jiné otázky? Například krev v moči, krev ve stolici, mnohočetná mateřská znaménka, zvětšená prostata, bulka, zvětšené uzliny nebo jiné zdravotní obtíže.

Vyberte jednu odpověď
22

Utrpěl kdykoli pojištěný úraz, který ZANECHAL trvalý následek, jehož následkem je například fyzická ztráta, poškození funkce či deformace orgánu nebo části těla, ochrnutí, viklavost, pakloub po zlomenině, omezení hybnosti, používaní ortézy při sportu nebo aktivní činnosti, nemožnost provést základní cviky jako dřep nebo jiný trvalý následek?

Vyberte jednu odpověď
23

Utrpěl pojištěný v posledních 3 letech úraz, který NEZANECHAL trvalý následek? Například zlomenina, vymknutí nebo podvrtnutí kloubu, poranění svalu, šlachy nebo vazu, pohmožděniny, otevřená rána, krvácení do mozku, otřes mozku, poleptání, popálení nebo jiný úraz.

Vyberte jednu odpověď
24

Podstoupil pojištěný v posledních 10 letech nebo je u něj v současné době plánována či doporučená hospitalizace, operace nebo jiný lékařský zákrok (včetně gynekologického)? Není třeba uvádět již provedenou operaci zánětu slepého střeva, kýly nebo žlučníku, porod bez komplikací (včetně porodu císařským řezem), zubní zákrok (např. vytržení zubu, vrtání zubu), hemoroidy, odstranění nosních a krčních mandlí, odstranění bradavic, inkontinence, zúžení předkožky, hydrokéla, spermatokéla a otočení varlete.

Vyberte jednu odpověď
25

Je nebo byl pojištěný v posledních 5 letech neschopen vykonávat svoji obvyklou pracovní činnost déle než 1 měsíc?

Vyberte jednu odpověď
26

Bylo v posledních 3 letech pro pojištěného sjednáno nějaké pojištění osob u jiné komerční pojišťovny nebo se v současné době o uzavření takové pojistné smlouvy jedná?

Vyberte jednu odpověď
27

Odmítla, odstoupila nebo vypověděla v posledních 3 letech nějaká komerční pojišťovna smlouvu pojištění osob sjednanou pro pojištěného nebo nějaké připojištění z takové smlouvy?

Vyberte jednu odpověď
Vytvořit dotazník