.

Formularz przed wizytą kosmetologiczną

Prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie ankiety. :)

Dziękujemy! 

Zabezpieczony
1

Imię i nazwisko oraz data urodzenia

2

Jak dowiedział/a się Pan/i o nas?

3

Co chciałby/aby Pan/i poprawić? Proszę o opisanie problemu.

4

Jakie efekty chciałby/aby Pan/i uzyskać?

5

Czy w ciągu ostatniego miesiąca był wykonywany jakiś zabieg? Jeśli tak to jaki?

6

Palenie papierosów

7

Stres

8

Sen krótszy niż 7 godzin

9

Ciąża

10

Menopauza

11

Choroby przewlekłe

12

Cukrzyca

13

Insulinooporność

14

Choroby tarczycy

15

Alergia

16

Przyjmowane leki

17

Nietolerancje pokarmowe

18

Mniej niż 2 l wypijanej wody dziennie

19

Suplementacja

20

Trądzik

21

Trądzik różowaty

22

Atopowe zapalenie skóry

23

Łojotokowe zapalenie skóry

24

Leczenie dermatologiczne

25

Aktualnie stosowana pielęgnacja

Proszę opisać codzienną pielęgnację rano i wieczorem. Pomocne będą dokładne nazwy stosowanych kosmetyków.
26

Czy Twoja skóra jest napięta, jeśli w ogóle nie zastosujesz w ciągu dnia kremu nawilżającego?

Wybierz jedną odpowiedź
27

Ile porów wielkości główki od szpilki posiadasz na twarzy?

Wybierz jedną odpowiedź
28

Dwie lub trzy godziny po nałożeniu kremu nawilżającego Twoje policzki, płatki nosa lub okolice brwi są:

Wybierz jedną odpowiedź
29

Jak często masz tendencję do zaczerwienień i występowania rumienia na twarzy po gorącym i pikantnym jedzeniu, spożyciu alkoholu lub po intensywnych ćwiczeniach?

Wybierz jedną odpowiedź
30

Jak dużo widocznych czerwonych i niebieskich naczynek występuje u Ciebie na twarzy i nosie?

Wybierz jedną odpowiedź
31

Czy kiedykolwiek byłeś/aś diagnozowany/a na trądzik lub trądzik różowaty, atopowe zapalenie skóry, egzemę, kontaktowe zapalenie skóry?

Wybierz jedną odpowiedź