.
Formularz przed wizytą kosmetologiczną
Prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie ankiety. :)
Dziękujemy!
Rozpocznij ankietę teraz
Zabezpieczony
1
Imię i nazwisko oraz data urodzenia
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
2
Jak dowiedział/a się Pan/i o nas?
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
3
Co chciałby/aby Pan/i poprawić? Proszę o opisanie problemu.
4
Jakie efekty chciałby/aby Pan/i uzyskać?
5
Czy w ciągu ostatniego miesiąca był wykonywany jakiś zabieg? Jeśli tak to jaki?
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
6
Palenie papierosów
NIE
TAK - intensywność
7
Stres
NIE
TAK
8
Sen krótszy niż 7 godzin
NIE
TAK - jak często, ile godzin?
9
Ciąża
NIE
TAK - od kiedy?
10
Menopauza
NIE
TAK - od kiedy?
11
Choroby przewlekłe
NIE
TAK - jakie?
12
Cukrzyca
NIE
TAK - jak długo?
13
Insulinooporność
NIE
TAK - od kiedy?
14
Choroby tarczycy
NIE
TAK - jakie, od kiedy?
15
Alergia
NIE
TAK - na co?
16
Przyjmowane leki
NIE
TAK - jakie?
17
Nietolerancje pokarmowe
NIE
TAK - jakie?
18
Mniej niż 2 l wypijanej wody dziennie
NIE
TAK - orientacyjna ilość
19
Suplementacja
NIE
TAK - jaka?
20
Trądzik
TAK
NIE
21
Trądzik różowaty
TAK
NIE
22
Atopowe zapalenie skóry
TAK
NIE
23
Łojotokowe zapalenie skóry
TAK
NIE
24
Leczenie dermatologiczne
NIE
w przeszłości
aktualnie - jakie leki?
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
25
Aktualnie stosowana pielęgnacja
Proszę opisać codzienną pielęgnację rano i wieczorem. Pomocne będą dokładne nazwy stosowanych kosmetyków.
Kontynuuj
Stwórz ankiety online
26
Czy Twoja skóra jest napięta, jeśli w ogóle nie zastosujesz w ciągu dnia kremu nawilżającego?
Wybierz jedną odpowiedź
Zawsze
Czasami
Rzadko
Nigdy
27
Ile porów wielkości główki od szpilki posiadasz na twarzy?
Wybierz jedną odpowiedź
Żadnych
Kilka w strefie T
Dużo
Bardzo dużo
28
Dwie lub trzy godziny po nałożeniu kremu nawilżającego Twoje policzki, płatki nosa lub okolice brwi są:
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo szorstkie, łuszczące się, wymagają ponownego nawilżenia
Gładkie
Lekko świecące
Świecące i śliskie lub nie używam kremu nawilżającego
29
Jak często masz tendencję do zaczerwienień i występowania rumienia na twarzy po gorącym i pikantnym jedzeniu, spożyciu alkoholu lub po intensywnych ćwiczeniach?
Wybierz jedną odpowiedź
Nigdy
Rzadko
Często
Zawsze
30
Jak dużo widocznych czerwonych i niebieskich naczynek występuje u Ciebie na twarzy i nosie?
Wybierz jedną odpowiedź
Nie mam wcale
Kilka (1-3 na twarzy)
Wiele (4-6 na twarzy)
Dużo (powyżej 7 na twarzy)
31
Czy kiedykolwiek byłeś/aś diagnozowany/a na trądzik lub trądzik różowaty, atopowe zapalenie skóry, egzemę, kontaktowe zapalenie skóry?
Wybierz jedną odpowiedź
Nigdy
Nie, ale moje objawy skórne sugerują podobny problem
Tak
Tak i leczę się
Wyślij
Stwórz ankiety online