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Questionário da Pré-Consulta On-line

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

Protegido
Questionário da Pré-Consulta.
1

Qual é seu nome completo?

2

Qual é a sua idade? E sua data de nascimento?

3

Qual é o seu peso atual?

4

Qual é a sua altura?

5

Agora você precisará de uma fita métrica para medir suas circunferências:

Preencha todos os campos a seguir
6

Qual é o seu endereço de e-mail? E número para contato?

7

Qual é o seu principal objetivo com o atendimento nutricional?

Objetivo inicial.
8

Pratica atividades físicas? Se sim, qual e com que frequência?

9

Como você descreveria seu nível de estresse diário?

Selecione uma ou mais respostas
10

Você possui alguma restrição alimentar, seja por intolerância, alergia, crenças culturais ou escolhas pessoais? Se sim, qual?

11

Esta passando por algum tratamento patológico e tomando alguma medicação?

12

Tem alguma outra informação que você considere importante para sua avaliação nutricional?