.

Úvodní dotazník

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
1

Jste žena nebo muž ?

Vyberte jednu odpověď
2

Kolik vám je let ?

3

Jaké znáte značky přípravků pro zevní použití na úlevu od bolesti kloubů, zad a svalů?

Napište všechny přípravky, které vás napadnou. Jednotlivé přípravky oddělujte čárkou
4

Jaké z následujících výrobků znáte alespoň podle jména?

Možnost více odpovědí. Odpověď vyberete kliknutím na obrázek.
5

A jaké přípravky vy osobně používáte nebo jste použil v posledních době (cca 12 měsících)?

Možnost více odpovědí. Odpověď vyberete kliknutím na obrázek.
6

Pokud jste v předchozí odpovědí zvolil - JINÝ PŘÍPRAVEK, napište který

V opačném případě napište: NE
7

Použil/a jste, používáte nebo jste ochotný/á použít hřejivou formu některého přípravku pro zevní použití na úlevu od bolesti kloubů, zad a svalů?

Vyberte jednu odpověď

Děkujeme, že jste ochotný/á použít hřejivou formu některého přípravku pro zevní použití. Žádáme Vás tímto o vyplnění kontaktních údajů. Jakmile budou přípravky připraveny, bude Vás kontaktovat náš pracovník a dohodne termín předání.

8

Jméno a příjmení

9

Ulice

Prosíme, uveďte, kde žijete. Nejedná se nám o místo trvalého bydliště, ale o místo, kde skutečně žijete.
10

Obec

11

PSČ

12

Telefon

13

E-mail