.

Анкета на курение

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

Курите ли вы?

Выберите один ответ
2

Сколько лет вы уже курите?

Выберите один ответ
3

Когда вы выкурили первую сигарету?

Выберите один ответ
4

Сколько сигарет вы курите за день?

Выберите один ответ
5

Есть ли курящие среди членов вашей семьи?

Выберите один ответ
6

По какой причине вы начали курить?

Выберите один ответ
7

Хотели ли бы избавиться от этой зависимости?

Выберите один ответ
8

Чувствуете ли вы особую тягу к сигаретам?

Выберите один ответ
9

Доступность дешевых сигарет на ваш взгляд провоцирует курение?

Выберите один ответ