.

Egészségügyi nyilatkozat - Életbiztosításhoz kötött megtakarításhoz

Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.

Biztosított
Survio
Kérdőív létrehozása
1

Hogyan értékeli saját egészségi állapotát?

II. Egészségi állapot
2

Van-e bármilyen jelenlegi vagy múltbeli betegsége, amely orvosi kezelést igényelt?

II. Egészségi állapot
3

Szenvedett-e valaha a következő betegségektől? (Több választ is megjelölhet)

II. Egészségi állapot
4

Jelenleg szed-e bármilyen gyógyszert?

II. Egészségi állapot
5

Vett-e részt bármilyen orvosi kezeléseken az elmúlt 12 hónapban

II. Egészségi állapot
6

Volt-e valaha kórházi kezelése?

II. Egészségi állapot
7

A közvetlen családtagjai (szülők, testvérek) között előfordultak-e a következő betegségek? (Több választ is megjelölhet)

III. Családi anamnézis
8

Dohányzik-e jelenleg?

IV. Alkoholfogyasztás és dohányzás
9

Dohányzott-e valaha?

IV. Alkoholfogyasztás és dohányzás
10

Fogyaszt alkoholt?

IV. Alkoholfogyasztás és dohányzás
11

Rendszeresen végez-e fizikai aktivitást (pl. sportol, edz)?

V. Életmód és fizikai aktivitás
12

Milyen a napi aktivitásának szintje?

V. Életmód és fizikai aktivitás
13

Volt-e valaha pszichiátriai kezelése vagy diagnosztizáltak-e mentális betegségben (pl. depresszió, szorongás, pánikbetegség)?

VI. Pszichés és mentális egészség
14

Jelenleg bármilyen pszichológiai vagy pszichiátriai kezelés alatt áll?

VI. Pszichés és mentális egészség
15

Van-e bármilyen fizikai vagy szellemi állapot, amely befolyásolja munkaképességét vagy napi tevékenységeit?

VII. Munkaképesség és sérülések
16

Volt-e valaha súlyos balesete, sérülése vagy műtéte?

VII. Munkaképesség és sérülések
17

Az elmúlt 12 hónapban elvégeztek-e Önnél valamilyen orvosi vizsgálatot?

VIII. Orvosi vizsgálatok és tesztek
18

Kaptak-e orvosi tanácsot vagy figyelmeztetést a jövőbeni egészségi állapotáról?

VIII. Orvosi vizsgálatok és tesztek
Készítsen kérdőívet