.

Dotazník o zdravotním stavu

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
1

Jméno a příjmení

Zadejte vaše jméno a příjmení.
2

Datum narození

Zadejte datum narození ve formátu DD / MM / RRRR.
3

Pohlaví

Vyberte vaše pohlaví.
4

Výška

Zadejte vaši výšku v centimetrech.
5

Váha

Zadejte vaši váhu v kilogramech.
6

Povolání

Zadejte vaše povolání.
7

Rodinný stav

Vyberte váš rodinný stav.
8

Počet dětí

Zadejte počet vašich dětí.
9

Chronická onemocnění

Máte nějaká chronická onemocnění?
10

Další informace o zdravotním stavu

Máte nějaké další informace týkající se vašeho zdravotního stavu?