.
Dotazník o zdravotním stavu
Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.
Začít
Zabezpečeno
Survio
1
Jméno a příjmení
Zadejte vaše jméno a příjmení.
2
Datum narození
Zadejte datum narození ve formátu DD / MM / RRRR.
3
Pohlaví
Vyberte vaše pohlaví.
Muž
Žena
4
Výška
Zadejte vaši výšku v centimetrech.
5
Váha
Zadejte vaši váhu v kilogramech.
6
Povolání
Zadejte vaše povolání.
7
Rodinný stav
Vyberte váš rodinný stav.
Svobodný/á
Ženatý/Vdaná
Rozvedený/á
Vdovec/Vdova
8
Počet dětí
Zadejte počet vašich dětí.
9
Chronická onemocnění
Máte nějaká chronická onemocnění?
Ano
Ne
10
Další informace o zdravotním stavu
Máte nějaké další informace týkající se vašeho zdravotního stavu?
Pokračovat
Odeslat