Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.
Призвіще, ім'я дитини
ПІБ матері
Телефон матері
Домашня адреса
Чи має ваша дитина вади здоров'я? Якщо так, то які