Ocena poziomu lęku pacjentów przed zabiegiem operacyjnym
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Enter
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Płeć
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Kobieta
Mężczyzna
Odpowiedź 3
2
Wiek
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Poniżej 26 lat
26-35lat
36-45 lat
Powyżej 45 lat
3
Wykształcenie
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Podstawowe
Średnie
Wyższe
Zawodowe
4
Miejsce zamieszkania
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Miasto
Wieś
Odpowiedź 3
5
Stan cywilny
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Panna
Kawaler
W związku małżeńskim
Osoba samotna
Rozwiedziona/y
6
Zabieg operacyjny , któremu zostanę poddany/a to :
Wyślij
Enter
Stwórz ankietę