.

Új pacienseinknek

Tisztelt Hölgyem / Uram! 

Köszöntjük klinikánkon! Kérjük, töltse ki az alábbi kérdőívet!

Biztosított
1

Név:

2

Születési hely, idő:

3

Anyja neve:

4

E-mail:

5

Telefonszám:

6

Felkeresésének oka:

Válasszon egy vagy több választ
7

Mióta észleli haja állapotának romlását? Összekapcsolható ez az időpont valamilyenéleteseménnyel (pl. fokozott stressz, nagy veszteség, műtét, fokozott vérvesztés, krónikusbetegség, gyulladás a szervezetben, szülés, menopausa)?

8

Családjában, a szülők, nagyszülők esetében előfordult hasonló probléma? Ha igen, kinél?

9

Részt vett korábban a hajvesztés okát feltáró kivizsgáláson? Jelölje be, amin részt vett!

Válasszon egy vagy több választ
10

Próbálkozott korábban egyéb kezeléssel?

Válasszon egy vagy több választ
11

Mikor vett részt legutóbb vérvételen?

12

Van/ volt pajzsmirigy betegsége?

Válasszon egy vagy több választ