.
Új pacienseinknek
Tisztelt Hölgyem / Uram!
Köszöntjük klinikánkon! Kérjük, töltse ki az alábbi kérdőívet!
Kérdőív elindítása
Biztosított
Survio
1
Név:
2
Születési hely, idő:
3
Anyja neve:
4
E-mail:
5
Telefonszám:
Folytatás
6
Felkeresésének oka:
Válasszon egy vagy több választ
haj pótása
szakáll pótlása
szemöldök pótlása
Más...
Folytatás
7
Mióta észleli haja állapotának romlását? Összekapcsolható ez az időpont valamilyenéleteseménnyel (pl. fokozott stressz, nagy veszteség, műtét, fokozott vérvesztés, krónikusbetegség, gyulladás a szervezetben, szülés, menopausa)?
8
Családjában, a szülők, nagyszülők esetében előfordult hasonló probléma? Ha igen, kinél?
Folytatás
9
Részt vett korábban a hajvesztés okát feltáró kivizsgáláson? Jelölje be, amin részt vett!
Válasszon egy vagy több választ
nem vettem részt
vas, cink, szelén szint
pajzsmirigy kivizsgálás
nemi hormon szintek
bőrgyógyászati kivizsgálás
hajgyógyász által végzett vizsgálat
Más...
Folytatás
10
Próbálkozott korábban egyéb kezeléssel?
Válasszon egy vagy több választ
Nem
Igen. Mivel?
Folytatás
11
Mikor vett részt legutóbb vérvételen?
Folytatás
12
Van/ volt pajzsmirigy betegsége?
Válasszon egy vagy több választ
Nem.
Igen
Kezeli gyógyszeresen, milyen gyógyszert szed?
Folytatás
Küldés