.

Oświadczenie zleceniobiorcy

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Oświadczenie zleceniobiorcy HSKI TRAVEL Sp. z o.o.
1

Nazwisko

2

Nazwisko rodowe

3

Imię (drugie imię jeśli jest) i Nazwisko

4

Imię Matki i Imię Ojca

5

Data i miejsce urodzenia

6

Pesel

7

NIP

8

Numer i seria dowodu osobistego

9

Miejsce zamieszkania

10

Województwo

11

Powiat

12

Gmina

13

Adres zamieszkania - pełny adres / kod pocztowy

14

Adres email

15

Numer konta

16

Urząd Skarbowy (pod jaki podlegasz)

17

Oświadczam, że: (Napisz, czy jesteś lub nie jesteś) równocześnie zatrudniony(a) na podstawie umowy o pracę i gdzie:

Np. Jestem zatrudniona w Urzędzie Pracy w Zakopanem na podstawie Umowy o pracę i podaj nazwę i adres firmy lub Np. Nie jestem (w przypadku kiedy nie jesteś nigdzie zatrudniony)
18

Wynagrodzenie brutto wynosi (do wypełnienia w przypadku osób będących na umowę o pracę)

Wybierz jedną odpowiedź
19

Przebywam / Nie przebywam (zaznaczasz tylko w przypadku kiedy przebywasz )

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
20

Wykonuję / Nie wykonuję inne umowy zlecenia dla zleceniodawcy, z którym nie jestem w stosunku pracy

Podaj okresy obowiązywania innych umów zleceń w przypadku kiedy wykonujesz umowy zlecenia. Jeśli nie, napisz nie wykonuję 
21

z ww. tutułów łącznie uzyskuję miesięczny przychód (wypełniasz tylko w przypadku kiedy wykonujesz)

Wybierz jedną odpowiedź
22

Pobieram / nie pobieram (wypełniasz tylko w przypadku pobieram)

Podaj numer świadczenia, datę i na jaki okres przyznano (to opisz w inne)
23

Posiadam / nie posiadam orzeczony stopień niezdolności do pracy. (jeśli tak, należy dołączyć orzeczenie organu orzekającego)

Wypełniasz tylko w przypadku kiedy posiadasz
24

Jestem / nie jestem zarejestrowany w rejestrze bezrobotnych

Wypełniasz w przypadku kiedy jesteś i zaznaczasz odpowiedzi
25

Prowadzę działalność gospodarczą

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
26

Zlecenie wykonam w ramach:

Jeśli prowadzisz działalność gospodarczą zaznaczasz 1 z 2 pierwszych opcji. Jeśli poza działalnością gospodarczą zaznaczasz 3 opcję.
27

Jestem / nie jestem ubezpieczony-a z innych tytułów

Wypełniasz w przypadku kiedy jesteś i podajesz inne tytułu do ubezpieczeń

Oświadczam, że powyższe zgłoszenie wypełniłem zgodnie z prawdą i że świadomy jestem odpowiedzialności karnej

z art. 233 § 1 Kodeksu karnego za zeznawanie nieprawdy lub zatajenie prawdy.

Wszelkich zmianach w stosunku do danych zawartych w niniejszym oświadczeniu zobowiązuję się niezwłocznie powiadomić

Zleceniodawcę.

Wszelkie szkody i koszty wynikające z nieujawnienia zmian stanu faktycznego zobowiązuję się pokryć z własnych środków.


Stwórz ankiety online