.

Raport do rozpoczęcia współpracy dietetycznej

Cześć!


Dzięki za zaufanie, znajdziesz tutaj kilka pytań, które pomogą mi w dostosowaniu odpowiedniego planu żywieniowego pod twoje potrzeby ipreferencje.


Miłego dnia!

Zabezpieczony
1

1. Imię i nazwisko

2

2. Twoja data urodzenia:

3

3. Twoja aktualna waga i wzrost:

4

4. Twoje cele:

5

5. Status zawodowy:

6

6. Charakter pracy:

7

7. Podaj godziny twojej pracy:

8

8. Jak oceniasz Twoją aktywność w ciągu dnia?

9

9. Jaki rodzaj aktywności uprawiasz najczęściej?

10

10. O której godzinie zazwyczaj wstajesz i kładziesz się spać?

11

11. O której i gdzie najczęściej spożywasz posiłki?

Podaj schemat twojego dnia żywieniowego Przykład: Śniadanie w pracy o 8:00 II Śniadanie w pracy 12:00 Obiad w domu o 16:00 Kolacja w domu o 20:00
12

12. Czy zdarzają Ci się napady głodu?

Na przykład późnym wieczorem, w ciągu dnia podczas wolnego czasu
13

13. Czy zdarzają Ci się napadowe chęci na coś słodkiego lub słonego?

14

14. Czy spożywasz alkohol?

Jeśli tak, to napisz jak często? Np. raz w tygodniu, kilka razy w miesiącu
15

15. Ile posiłków zazwyczaj zjadasz w ciągu dnia?

Wybierz jedną odpowiedź
16

16. Opisz swój codzienny jadłospis, twoje ulubione posiłki, jaki typ kuchni lubisz najbardziej?

17

17. Wypisz produkty, za którymi nie przepadasz ale zjesz jak będzie taka potrzeba:

18

18. Wypisz produkty, których nie lubisz i na pewno ich nie zjesz:

19

19 Wypisz produkty, po których odczuwasz dolegliwości, lub problemy trawienne:

20

20. Czy jesteś pod stałą opieką lekarską?

21

21. Jeśli posiadasz, wypisz dolegliwości zdrowotne i choroby:

Jeśli nie, wpisz "brak"
22

22. Czy zażywasz aktualnie jakiekolwiek leki lub suplementy diety?

23

23. Jak często się wypróżniasz?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
24

24. Z ilu posiłków chciałabyś/chciałbyś, aby składał się Twój jadłospis?

25

25. Czy współpracowałeś/łaś kiedyś z dietetykiem? (Jeśli TAK, jakie były rezultaty)?

26

26. Czy stosowałaś/stosowałeś wcześniej jakąś dietę lub zasady zdrowego żywienia?

Jeśli tak, to opisz jak to wyglądało
27

27. Twój styl życia:

28

28. Dodatkowe informacje:

Jeśli uważasz, że należy jeszcze podać jakieś informacje, które uważasz za istotne, to jest miejsce do tego
Stwórz ankiety online