.

Kwestionariusz dotyczący historii żywieniowej pacjenta

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1

Preferowany rodzaj posiłków

Wybierz jeden preferowany rodzaj posiłków.
2

Ocena ogólna nawyków żywieniowych

Oceń ogólną jakość nawyków żywieniowych na skali od 1 do 10, gdzie 1 oznacza najgorsze nawyki żywieniowe, a 10 oznacza najlepsze.
3

Ilość spożywanych posiłków dziennie

Podaj liczbę posiłków jaką spożywasz dziennie.
4

Ulubione produkty żywnościowe

Wprowadź swoje ulubione produkty spożywcze.
5

Czy unikasz jakichś grup produktów?

Wybierz grupy produktów, których unikasz.
6

Czy preferujesz dania gotowane czy surowe?

Wybierz czy preferujesz dania gotowane czy surowe.
7

Ilość wypijanej wody dziennie

Podaj ile szklanek wody wypijasz dziennie.
8

Czy jesz regularnie w podobnych porach?

Wybierz czy jesz regularnie w podobnych porach.
9

Czy przestrzegasz diety specjalnej?

Wybierz czy przestrzegasz diety specjalnej.
10

Co sprawia, że decydujesz się na konkretny posiłek?

Opisz czynniki decydujące o wyborze posiłku.
Stwórz ankiety online
11

Opisz swoje przekonania dotyczące spożywania posiłków. (jeśli unikasz jakichś produktów, bo boisz sie ich jeść z jakichś przyczyn - również to uwzglednij)

12

Czy kiedykolwiek stosował(a) Pan(i) diety odchudzającej? Jeśli tak, proszę podać szczegóły (rodzaj sposobu żywienia, czas trwania, efekty jakie nastąpiły oraz jakie samopoczucie towarzyszyło)

13

Czy w wyniku stosowanych diet lub zmian w odżywianiu wystąpiły u Pana(i) jakiekolwiek problemy zdrowotne lub powikłania?

14

Czy występowały u Pana(i) zaburzenia odżywiana?

15

Co chcesz osiągnąć za pomocą diety?

16

Opisz swoją codzienną listę zakupów spożywczych.

Stwórz ankiety online