.

Questionário Pré-consulta

Olá! Para que eu possa te atender da melhor forma possível, preparei este questionário que nos ajudará a entender melhor seus hábitos alimentares e estilo de vida. Com essas informações, será mais fácil planejar um atendimento nutricional que atenda às suas necessidades e objetivos de forma eficaz. Fique à vontade para responder com sinceridade, sem pressa. Caso tenha alguma dúvida, estou à disposição para ajudar. Obrigada pela colaboração!

Protegido
Dados do Paciente
1

Declaro que:

2

Nome Completo:

3

Gênero:

Selecione uma ou mais respostas
4

Data de Nascimento:

Selecione uma data
5

Idade:

6

Nome Completo do Responsável (somente se paciente for menor ou incapaz):

7

Religião:

8

Profissão/Ocupação - Horário de Trabalho/Estudos:

9

Telefone e E-mail:

10

Reside com quem:

11

Motivo da consulta:

12

Como é sua qualidade de sono? Quantas horas costuma dormir por noite?

13

Pratica exercícios regularmente? Se sim, quais e com que frequência?

14

Existe algum histórico de doenças crônicas? (diabetes, hipertensão)

15

Quais alimentos você mais gosta:

16

Quais alimentos que menos gosta ou possui alguma intolerância:

17

Há momentos em que você come mais por questões emocionais? Como lida com isso?

18

Salgados Fritos/Assados

Selecione 1 resposta
19

Macarrão com Molho Vermelho/Branco

Selecione 1 resposta
20

Pizza

Selecione 1 resposta
21

Carne Bovina

Selecione 1 resposta
22

Carne Suína

Selecione 1 resposta
23

Frango

Selecione uma ou mais respostas
24

Peixe

Selecione 1 resposta
25

Carne Seca/Bacon

Selecione 1 resposta
26

Embutidos: Calabresa/Salsicha/Linguiça/Mortadela/Presunto

Selecione 1 resposta
27

Hambúrguer/Nuggets

Selecione 1 resposta
28

Leite Integral/Desnatado/Semidesnatado

Selecione 1 resposta
29

Iogurte Natural/Sabores

Selecione 1 resposta