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Questionário nutricional

Prezado Senhor ou Senhora, por favor, reserve alguns minutos de seu tempo para preencher a seguinte pesquisa.

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1

Nome:

2

Objetivo (Por que você procurou atendimento nutricional)?

3

Como você acha que posso auxiliar? Qual a sua expectativa com o atendimento?

4

Antecedentes pessoais (outras queixas/ problemas de saúde diagnosticados/tratamento de saúde mental):

5

Diga para mim: Qual seu peso habitual (o que você costuma pesar):

6

Diga para mim: Qual o peso máximo e mínimo que já você já teve?

7

Faz alguma medicação/tratamento regular?

8

Hábito Intestinal: quantas vezes você vai ao banheiro?

Selecione uma ou mais respostas
9

Como é sua digestão ? Apresenta queimação, dor, refluxo?

10

Tem dificuldade de mastigar?

11

Faz atividade física quantas vezes na semana?

Selecione uma ou mais respostas
12

Que tipo de modalidade física você faz?

13

Como é o seu sono? que horas você dorme e que horas acorda?

14

De 1 a 10, quanto você classifica a qualidade do seu sono?

15

Você bebe bebida alcóolica ou fuma?

16

Descreva suas preferências alimentares. O que você gosta de comer? Alimentos que sentiria muita falta se não pudesse comer

17

Descreva sobre suas aversões alimentares. O que você não gosta de comer?

18

Tem alguma intolerância/ alergia alimentar?

19

Qual horário do dia que sente mais fome

20

Você já percebeu se suas emoções influenciam na escolha/quantidade dos alimentos que come? Fale um pouco sobre isso

21

Ambiente alimentar (tem companhia ou come sozinho, assiste TV, usa celular ou tablet?)

22

Já fez “dieta” antes; Se sim, “Relate a experiência”:

23

Quem é o responsável pela compra/ preparo das refeições na sua casa? Onde costuma comprar os alimentos?(feira, mercado?

24

Faz muitas refeições fora de casa (incluindo trabalho)? Se sim, onde?

25

Quanto de água você bebe no dia?

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