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Mode de vie d'une personne asthmatique
Madame, Monsieur, veuillez prendre quelques minutes de votre temps pour remplir le sondage suivant.
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Mode de vie d'une personne asthmatique sans traitement de fond
1
Avez vous un traitement de fond?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
2
Quel âge avez vous?
3
Quel est votre poids et votre taille?
4
Depuis combien de temps êtes vous asthmatique?
5
Quel type d'asthme avez vous?
Choisissez une seule réponse
Asthme d'effort
Asthme d'allergie
Les deux
6
A quel fréquence utilisez vous votre bronchodilatateur en journée?
7
A quelle fréquence utilisez vous votre bronchodilatateur la nuit?
8
Pratiquez vous une activité physique?
Choisissez une seule réponse
Oui
Non
9
Si oui, laquelle et à quelle fréquence?
10
Indiquez la fréquence de consommation des aliments suivants:
Tous les jours
1 à 2 fois par semaine
1 à 2 fois par mois
Jamais
Produits laitiers
Fruits
Légumes
Légumineuses
Poissons
Viandes rouges
Charcuteries
Pate/riz blanc
Pâtes/riz complets
Oléagineux
Graines de chia/lin
Fritures
Fast food
Plats préparés industriels
Gâteaux industriels, chips, glaces, bonbons
Plat "fait maison"
Boissons sucrées
11
Quel type de pain consommez vous le plus souvent?
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