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Expediente Clínico / Dr. Baeza

Estimado señor o señora, por favor, dedique unos minutos de su tiempo a rellenar el siguiente encuesta.

Protegido
Survio
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1

Nombre del paciente

2

Edad del paciente

3

Tabaquismo

Favor de indicar cantidad y frecuencia.
4

Consumo de OH (Alcohol)

Favor de indicar cantidad y frecuencia.
5

Consumo de tóxicomanía (Droga)

Favor de indicar tipo y frecuencia.
6

Alergias

7

Medicamentos de uso diario

Favor de indicar nombre del médico y dosis indicada
8

Cirugías previas

Favor de indicar tipo de cirugía y tiempo de ser realizada
9

Consumo de suplementos, hierbas y/o tés

Favor de indicar nombre y frecuencia
10

Patologías presentes (Otras enfermedades)

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