.

Ankieta kwalifikacyjna na zajęcia TUS

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety, aby zapisać dziecko na zajęcia TUS.

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Ankieta kwalifikacyjna do zajęć TUS
1

Imię i Nazwisko dziecka

2

Data urodzenia dziecka

Wybierz datę
3

Imię i Nazwisko Rodzica

4

Telefon kontaktowy do rodzica:

5

Adres e-mail do rodzica

6

Adres zamieszkania

7

Czy dziecko posiada diagnozę?

Wybierz jedną odpowiedź
8

Jeśli tak to jaką?

9

Jak Państwa dziecko radzi sobie z nawiązywaniem relacji z rówieśnikami?

10

Jak Państwa dziecko radzi sobie z nawiązywaniem relacji z dorosłymi?

11

Jak reguluje napięcie emocjonalne? (złość, smutek, radość)

12

Jakie są mocne strony Państwa dziecka?

13

Istotne informacje o dziecku :

14

Z jakich powodów chcą Państwo zapisać dziecko na TUS?

15

Czy dziecko wcześniej korzystało z zajęć TUS?

Wybierz jedną odpowiedź
16

Gotowość do uczestnictwa w zajęciach od dnia Zajęcia będą odbywać się codziennie w godzinach popołudniowych od dnia 30.06 do 04.07. Dziennie 2h zajęć przez 5 dni. Dokładne godziny zostaną Państwu przedstawione po zebraniu chętnych.

Wybierz jedną odpowiedź
17

Dodatkowe pytania

Stwórz ankiety online
Ankieta kwalifikacyjna do zajęć TUS

Informujemy, że Twoje dane osobowe podane w niniejszym formularzu będą przetwarzane przez Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego Warszawa-Ochota, z siedzibą w Warszawie, ul. Szczęśliwicka 36 w celu realizacji uczestnictwa w Twojego dziecka w zajęciach TUS . 

Stwórz ankiety online