.

SF-36

Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.

Biztosított
Asztma kérdőív
1

Név

2

Kitöltés dátuma

3

Nem.

Válasszon egy választ
4

Az Ön életkora?

5

Asztma diagnosztikájának éve?

6

Történt-e már asztmás roham?

Válasszon egy választ
7

Amennyiben a 6-os kérdésre a válasz IGEN, az asztmás roham.....

Válasszon egy választ
8

HA a roham többször is megtörtént már, akkor milyen időközönként fordult elő? (pl: 3 havonta)

9

Az elmúlt 4 hónapban előfordult az asztmás roham?

Válasszon egy választ
10

Ön szed valamilyen gyógyszert az asztmára?

Válasszon egy választ
11

Amennyiben szed gyógyszert/ gyógyszereket, akkor mi a gyógyszer/ gyógyszerek neve?

12

Állandó gyógyszeres kezelés alatt áll?

Válasszon egy választ
13

A légzési nehezítettséget fokozza a mozgás?

Válasszon egy választ
14

Milyen mértékben akadályozza az asztma a napi tevékenységek elvégzésében?

Válasszon egy választ
15

Éjszakai pihenést akadályozza?

Válasszon egy választ
16

Az asztma akadályozza a közösségi életét?

Válasszon egy választ
17

Sétálás, túrázás.

Válasszon egy választ
18

Rendszeresen sportol?

Válasszon egy választ
19

Amennyiben rendszeresen sportol, milyen gyakran teszi ezt?

Válasszon egy választ
20

Amennyiben rendszeresen sportol, milyen sportot űz?

Válasszon egy vagy több választ
21

Sportolás ideje.

Válasszon egy választ
22

Sportolás közben vagy után szükség van-e az alábbi tevékenységekre.

Jelöljön ki egy választ minden sorban