.
SF-36
Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.
Kezd
Biztosított
Survio
Kérdőív létrehozása
Asztma kérdőív
1
Név
2
Kitöltés dátuma
3
Nem.
Válasszon egy választ
Nő
Férfi
4
Az Ön életkora?
5
Asztma diagnosztikájának éve?
6
Történt-e már asztmás roham?
Válasszon egy választ
Igen
Nem
7
Amennyiben a 6-os kérdésre a válasz IGEN, az asztmás roham.....
Válasszon egy választ
Egyszer történt csak meg.
Több alkalommal is volt már rohamom.
8
HA a roham többször is megtörtént már, akkor milyen időközönként fordult elő? (pl: 3 havonta)
9
Az elmúlt 4 hónapban előfordult az asztmás roham?
Válasszon egy választ
Igen
Nem
10
Ön szed valamilyen gyógyszert az asztmára?
Válasszon egy választ
Igen
Nem
11
Amennyiben szed gyógyszert/ gyógyszereket, akkor mi a gyógyszer/ gyógyszerek neve?
12
Állandó gyógyszeres kezelés alatt áll?
Válasszon egy választ
Igen, minden nap szedem a gyógyszerem.
Nem, a gyógyszeremet csak asztmás roham, köhögés, illetve légszomj esetén szedem.
13
A légzési nehezítettséget fokozza a mozgás?
Válasszon egy választ
Igen
Nem
14
Milyen mértékben akadályozza az asztma a napi tevékenységek elvégzésében?
Válasszon egy választ
Egyáltalán nem.
Tudom végezni a mindennapi tevékenységeimet, de zavaró.
Nehezen tudom a mindennapi tevékenységeim elvégezni.
Egyáltalán nem tudom elvégezni a teendőimet.
15
Éjszakai pihenést akadályozza?
Válasszon egy választ
Egyáltalán nem.
Egyszer-kétszer felébredek az éjszaka folyamán, de normálisan kipihenem magam.
Éjszakai köhögés, légszomj miatt nem tudom normálisan kipihenni magam.
16
Az asztma akadályozza a közösségi életét?
Válasszon egy választ
Egyáltalán nem.
Kevesebb helyre tudok eljárni, mint a betegség kialakulása előtt.
Alig pár helyre tudok eljárni.
17
Sétálás, túrázás.
Válasszon egy választ
Hosszú távú séták és nagyobb emelkedők esetén sem okoz tüneteket.
Hosszú távú séták és kisebb emelkedők esetén nem okoz tüneteket.
Emelkedők esetén tüneteket például légszomjat okoz.
Csak rövid távú sétákat tudok tenni.
Teljesen ellehetetleníti a sétálást.
18
Rendszeresen sportol?
Válasszon egy választ
Igen
Nem
19
Amennyiben rendszeresen sportol, milyen gyakran teszi ezt?
Válasszon egy választ
Heti 5 nap
Heti 4 nap
Heti 3 nap
Heti 2 nap
Heti 1 nap
20
Amennyiben rendszeresen sportol, milyen sportot űz?
Válasszon egy vagy több választ
Futás
Biciklizés
Úszás
Jóga
Aerobik
Súlyzós edzés
Egyéb
21
Sportolás ideje.
Válasszon egy választ
20 perc egy nap
30 perc egy nap
45 perc egy nap
60 perc egy nap
Több
22
Sportolás közben vagy után szükség van-e az alábbi tevékenységekre.
Jelöljön ki egy választ minden sorban
Igen, minden alkalommal.
Csak megerőltető sport/mozgás közben van szükségem rá.
Egyáltalán nincsen ilyesmire szükség.
Befújó alkalmazása sportolás közben vagy után.
Köhögő rohamok, légszomj miatti pihenőkre.
Küldés
Készítsen kérdőívet