Ocena stanu wiedzy osób chorych na cukrzycę i powikłań Zespołu Stopy Cukrzycowej

Szanowna Pani / Szanowny Panie,

proszę o poświęcenie kilku minut na wypełnienie tego kwestionariusza.

Zabezpieczony

Stwórz ankietę

1

Jaką pozycje Pan/Pani przyjmuje najczęściej w ciągu dnia?

Wybierz jedną odpowiedź

aktywną

siedzącą

inną

2

Ile czasu Pan/Pani choruje na cukrzycę?

Wybierz jedną odpowiedź

od 1 roku

od 1-2 lat

od 3 -5 lat

od 5 i więcej lat

3

Jaka jest to postać cukrzycy?

Wybierz jedną odpowiedź

cukrzyca typu 1 i 2

cukrzyca ciążowa

4

Czy wie Pan/Pani czym jest Zespól Stopy Cukrzycowej?

Wybierz jedną odpowiedź

tak, wiem wszystko

tak , wiem niewiele

nie wiem nic

5

Kto przekazał Pani/Panu wiedzę na temat Zespół Stopy Cukrzycowej?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

lekarz

pielęgniarka

znajomy

informacje znalezione w Internecie

Inne…

6

Czy w tym momencie ma Pan/Pani objawy związane z Zespołem Stopy Cukrzycowej?

Wybierz jedną odpowiedź

tak, mam wiele

tak, mam niewiele

nie mam

7

Czy posiada Pan/Pani wiedzę dotyczącą zespołu neuropatycznej stopy cukrzycowej?

Wybierz jedną odpowiedź

tak, wiem wszystko

tak , wiem niewiele

nie wiem nic

8

Które z poniższych objawów odpowiadają zespołowi neuropatycznej stopy cukrzycowej?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

bóle stóp, które występują w nocy i nad ranem

bóle rąk

zwiększenie masy ciała

9

Które z poniższych odpowiedzi dotyczy Osteoartropatia Charcota?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

najczęściej rozwija się na rękach

charakteryzuje się przewlekłą, postępującą destrukcją układu kostno-stawowego stopy

rozwija się u kobiet, które mają cukrzycę ciążową

10

Czy wie Pan/ Pani, że przy problemach z Zespołem Stopy Cukrzycowej może dojść do martwicy stopy?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

11

Czy wie Pan/Pani co to jest zgorzel stopy?

Wybierz jedną odpowiedź

tak, wiem wszystko

tak , wiem niewiele

nie wiem nic

12

Czy miał/miała Pan/Pani wykonywaną diagnostykę Zespół Stopy Cukrzycowej?

Wybierz jedną odpowiedź

tak, regularnie wykonuje diagnostykę (raz w roku)

tak, wykonywana tylko raz w życiu

nie

tak, nieregularnie(kiedy?)

13

Czy regularnie Pan/Pani sprawdza poziom glikemii?

Wybierz jedną odpowiedź

tak, regularnie sprawdzam poziom

tak, sprawdzam, ale bardzo rzadko

nie

tak, nieregularnie(kiedy?) 

14

Gdzie Pan/Pani szuka informacji dotyczących zespołu stopy cukrzycowej?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

szpital

przychodnia

znajomi

internet

nie szukam

Inne…

15

Czy ogląda Pan/ Pani swoje stopy?

Wybierz jedną odpowiedź

tak, codziennie

tak, raz w tygodniu

tak, jak sobie przypomnę

nie oglądam

16

Czy unika Pan/Pani chodzenia bez obuwia w domu?

Wybierz jedną odpowiedź

zawsze nosze obuwie

czasami

chodzę boso

17

Jak często Pan/Pani chodzi w obuwiu sportowym?

Wybierz jedną odpowiedź

tak, często

tak, rzadko

nie chodzę

18

Czy stosuje Pan/Pani specjalne wkładki do butów dla osób z cukrzycą?

Wybierz jedną odpowiedź

tak, codziennie

tak, rzadko

tak, ale sporadycznie

nie stosuje

19

Czy nosi Pan/Pani skarpety z naturalnego materiału np. bawełny, bambusa?

Wybierz jedną odpowiedź

codziennie

tak, często

tak, rzadko

tak, ale sporadycznie

nie umiem powiedzieć

Inne…

20

W jakiej temperaturze Pan/ Pani myje najczęściej stopy?

Wybierz jedną odpowiedź

gorąca

ciepła

letnia

zimna

21

W jaki sposób Pan/Pani wyciera stopy po umyciu?

Wybierz jedną odpowiedź

bardzo dokładnie osuszam stopi i przestrzenie międzypalcowe

dokładnie osuszam stopy, nie wycieram między palcami

pobieżnie osuszam stopy

czekam, aż same wyschną

Inaczej (jak?)...

22

Których z wymienionych narzędzi Pan/Pani używa do pielęgnacji stóp?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

tarki do zrogowaciałego naskórka

obcinaczki do obcinania paznokci

nożyczek do obcinania paznokci

pumeks

gąbki

23

Jak Pan/Pani najczęściej obcina paznokcie u stóp?

Wybierz jedną odpowiedź

na prosto

na półokrągło

byle jak obcinaczką do paznokci

na krótko

nie umiem powiedzieć

24

Jakich kosmetyków używa Pan/Pani do pielęgnacji stóp?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

kremy odpowiednie dla diabetyków

balsamu do ciała

kremu do rąk

talku

nie używam

Inne (jakie?) ...

25

Jak często Pan/Pani stosuje kosmetyki do pielęgnacji stóp?

Wybierz jedną odpowiedź

kilka razy dziennie

raz dziennie

kilka razy w tygodniu

raz w tygodniu

jak sobie przypomnę

nie używam

26

Czy wie Pan/Pani gdzie można się zgłosić z problemem Zespołu Stopy Cukrzycowej?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

lekarza pierwszego kontaktu

lekarza diabetologa

kosmetologa

podologa

inne…

27

Czy wie Pan/Pani czym zajmuje się specjalista podolog?

Wybierz jedną odpowiedź

tak

nie

28

Czy ma Pan/Pani jakieś zmiany skórne związane z Zespołem Stopy Cukrzycowej? (mona zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź).

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

otarcia

modzele

nagniotki

zaczerwienienie skóry

rana na skórze

owrzodzenia

nie mam

inne…

29

Gidze powinny być takie informacje zamieszczane?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi

szpitale

przychodnie

broszury/ulotki

internet

nie wiem

Inne…

30

Proszę podać wiek:

31

Miejsce zamieszkania:

Wybierz jedną odpowiedź

wieś

10 – 50 tys. mieszkańców

50 – 100 tys. mieszkańców

100 – 500 tys. mieszkańców

powyżej 500 tys. mieszkańców

32

Płeć:

Wybierz jedną odpowiedź

kobieta

mężczyzna

33

Wykształcenie:

Wybierz jedną odpowiedź

podstawowe

zawodowe

średnie

licencjackie

wyższe

34

Wykonywany zawód:

35

Jestem osobą:

Wybierz jedną odpowiedź

pracującą

niepracującą

Stwórz ankiety online za darmo ✓ Survio pomoże Ci

background