.
Ankieta dotycząca zdrowych nawyków żywieniowych w chorobie Hashimoto/niedoczynności tarczycy
Dear Sir or Madam, please take a few minutes of your time to complete the following questionnaire.
Start
Secured
Survio
Create a survey
1
Płeć
Select one answer
Kobieta
Mężczyzna
2
Wiek, (proszę o zaznaczenie przedziału wiekowego)
18-25
26-35
36-45
46-55
56 i więcej
3
Województwo, w którym pan/pani obecnie mieszka
Select one answer
dolnośląskie
kujawsko-pomorskie
lubelskie
lubuskie
łódzkie
małopolskie
mazowieckie
opolskie
podkarpackie
pomorskie
śląskie
świętokrzyskie
warmińsko-mazurskie
wielkopolskie
zachodnio-pomorskie
4
Czy przyjmuje Pani/Pan leki na niedoczynność tarczycy?
Select one answer
Tak
Nie
5
Ile posiłków dziennie Pani/Pan zjada?
Select one answer
1 posiłek
2 posiłki
3-4 posiłki
5-6 posiłków
6
Ile z tych posiłków jest sycące na 2-3 godziny?
Select one answer
1 posiłek
2-3 posiłki
4-5 posiłków
7
Czy używa Pani/Pan cukru?
Select one answer
Tak
Nie
8
Czy wraz z niedoczynnością występuje zapalenie tarczycy Hashimoto u pani/pana?
Select one answer
Tak
Nie
9
Czy je Pani/Pan produkty na bazie pszenicy (chleb, naleśniki, pizza)?
Select one answer
Tak
Nie
10
Czy węglowodany znajdują się w każdym z głównych posiłków?
Select one answer
tak
nie
11
W ilu posiłkach w trakcie dnia spożywa Pani/Pan mięso lub jaja?
Select one answer
jednym posiłku
dwóch posiłkach
trzech posiłkach
12
Ile razy w trakcie tygodnia Pani/Pan zjada tłuste ryby?
Select one answer
Rzadziej niż raz w tygodniu
Co najmniej raz w tygodniu
Średnio 2 razy w tygodniu
Częściej niż 2 razy w tygodniu
13
Ile razy dziennie spożywa Pani/Pan porcję warzywa? Porcja warzyw to: na przykład: 1 duży ogórek kiszony, 1/2 papryki, 1/2 cukinii, 1 pomidor, 5 rzodkiewek.
Select one answer
raz dziennie
dwa razy dziennie
trzy razy dziennie
więcej niż trzy razy dziennie
14
Ile litrów czystej wody wypija Pani/Pan dziennie?
Select one answer
Mniej niż jeden litr
Około jednego litra
Do dwóch litrów
Trzy litry lub więcej
15
Ile razy w tygodniu Pani/Panu zdarza się zjeść jedzenie zwane "fast food"? Hamburgery, pizza, zupki chińskie oraz inne dania do zrobienia "na szybko".
Select one answer
Zdarza się nie częściej niż raz w tygodniu
Co najmniej raz w tygodniu
Dwa lub więcej razy w tygodniu
Jadam takie posiłki codziennie
nie spożywam
16
Czy używa Pani/Pan na co dzień oleju lnianego lub siemienia lnianego?
Select one answer
tak
nie
17
Czy używa Pani/Pan na co dzień oliwy z oliwek lub awokado?
Select one answer
tak
nie
18
Czy suplementuje się Pani/Pan tranem lub kapsułkami z omega 3?
Select one answer
tak
nie
19
jak często zdarza się Pani/Panu jeść w pośpiechu?
Select one answer
Bardzo rzadko, na pewno rzadziej niż raz w tygodniu
Rzadko, maksymalnie raz w tygodniu
Częściej niż raz w tygodniu
Zdarza się codziennie
20
Czy uprawia Pani/Pan jakąś aktywność fizyczną? Jeśli tak, to jak często?
Select one answer
Nie uprawiam żadnej dodatkowej aktywności
Jestem dodatkowo aktywny raz w tygodniu
Jestem dodatkowo aktywny 2-3 razy w tygodniu
Jestem dodatkowo aktywny 4 lub więcej razy w tygodniu
21
Czy jest pan/pani pod stałą opieką lekarza?
Select one answer
tak
nie
Continue
Create a survey
Submit
Create a survey