.
pacjenci
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
1. Płeć:
Wybierz jedną odpowiedź
kobieta
mężczyzna
2
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
21-50 lat
51-60 lat
61-70 lat
71-80 lat
Powyżej 80 lat
3
3.Jak długo Pan/Pani mieszka w DPS?
Wybierz jedną odpowiedź
Mniej niż 6 miesięcy
Od 6 miesięcy do 1 roku
od 1 do 3 lat
Od 3 do 5 lat
Ponad 5 lat
4
4.Jak ocenia Pan/Pani stan swojego słuchu obecnie?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo dobry
Dobry
Raczej dobry
Raczej zły
Zły
Bardzo zły
Trudno powiedzieć
5
5.Jak ocenia Pan/Pani stan swojego słuchu przed zamieszkaniem w DPS?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo dobry
Dobry
Raczej dobry
Raczej zły
Zły
Bardzo zły
Trudno powiedzieć
6
6.Czy od momentu zamieszkania w DPS Pana/Pani słuch się pogorszył?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Trudno powiedzieć
7
7.Czy używa Pan/Pani aparatów słuchowych?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, używam dwóch aparatów słuchowych
Tak, używam jednego aparatu
Nie, nie używam aparatów słuchowych
8
8.Czy ma Pan/Pani trudności w słyszeniu wypowiedzi dopóki rozmówca nie zbliży się do Pana/Pani?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, zawsze mam trudności
Czasami mam trudności
Nie mam trudności
Trudno powiedzieć
9
9.Czy ma Pan/Pani wrażenie, że inni ludzie mamroczą lub niewyraźnie wypowiadają słowa?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, często
Tak, czasami
Nie
Trudno powiedzieć
10
Czy często musi Pan/Pani prosić innych ludzi o powtórzenie wypowiedzi?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, często proszę
Czasami proszę
Nie, nigdy
Trudno powiedzieć
11
11.Czy cierpi/cierpiał/a Pan/Pani na infekcje ucha?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, regularnie
Tak, sporadycznie
Nie
Trudno powiedzieć
12
Czy ma Pan/Pani trudności w rozumieniu mowy?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, mam ciągłe trudności
Tak, czasami mam trudności
Nie, nie mam trudności
Trudno powiedzieć
13
13.Czy ma Pan/Pani szumy lub piski w uszach?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, ciągle
Tak, czasami
Nie
Trudno powiedzieć
14
Jak dobrze rozumie Pan/Pani mowę w głośnych pomieszczeniach (np. podczas spotkania grupowego)?nia
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo dobrze, rozumiem bez problemu
Dobrze, z niewielkimi trudnościami
Mam umiarkowane trudności
Mam duże trudności
Nie rozumiem mowy w takich warunkach
Trudno powiedzieć
15
Czy ma Pan/Pani trudności w rozumieniu mowy przez telefon?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, zawsze rozumiem
Czasami mam trudności
Często mam trudności
Nie rozumiem mowy przez telefon
Trudno powiedzieć
16
16.Czy odczuwa Pan/Pani zawroty głowy:
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, ciągle
Tak, czasami
Nie
Trudno powiedzieć
17
17.Czy korzysta Pan/Pani z pomocy specjalistów (laryngolog, audiolog)?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, regularnie
Tak, czasami
Nie, nie korzystam
Nie mam problemów ze słuchem
18
18.Czy chciałby Pan/Pani uczestniczyć w regularnych badaniach słuchu w DPS?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, zdecydowanie
Tak, czasami
Nie, nie potrzebuję badań
Trudno powiedzieć
19
Jak ocenia Pan/Pani obecny stan słuchu mieszkańca?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo dobry
Dobry
Raczej dobry
Raczej zły
Zły
Bardzo zły
Trudno powiedzieć
20
20.Jakie zmiany w słuchu mieszkańca zauważył/a Pan/Pani od momentu jego zamieszkania w DPS?
Wybierz jedną odpowiedź
Słuch się pogorszył
Słuch pozostał bez zmian
Słuch się poprawił
Trudno powiedzieć
21
21.Czy mieszkaniec korzysta z aparatów słuchowych?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, używa dwóch aparatów słuchowych
Tak, używa jednego aparatu słuchowego
Nie, nie używa aparatów słuchowych
Trudno powiedzieć
22
22.Czy mieszkaniec zgłasza trudności w słyszeniu, zanim rozmówca się do niego zbliży?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, często
Czasami
Nie zgłasza
Trudno powiedzieć
23
23.Czy mieszkaniec ma wrażenie, że inni ludzie mamroczą lub niewyraźnie wypowiadają słowa?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, zgłasza to często
Czasami zgłasza
Nie zgłasza
Trudno powiedzieć
24
24.Czy mieszkaniec często prosi o powtórzenie wypowiedzi?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, często prosi
Czasami prosi
Nie zgłasza
Trudno powiedzieć
25
25.Czy mieszkaniec miał w przeszłości infekcje ucha?
Wybierz jedną odpowiedź
Tak
Nie
Trudno powiedzieć
26
Jak mieszkaniec radzi sobie z rozumieniem mowy w głośnych pomieszczeniach?
Wybierz jedną odpowiedź
Bardzo dobrze
Dobrze, z niewielkimi trudnościami
Umiarkowane trudności
Duże trudności
Nie rozumie mowy w takich warunkach
Trudno powiedzieć
27
27.Jak mieszkaniec radzi sobie z rozmowami telefonicznymi?
Wybierz jedną odpowiedź
Zawsze rozumie rozmowę
Czasami ma trudności
Często ma trudności
Nie rozumie mowy przez telefon
Trudno powiedzieć
28
28.Czy mieszkaniec zgłaszał występowanie zawrotów głowy:
Wybierz jedną odpowiedź
Tak, ciągle
Tak, czasami
Nie
29
BADANIE SŁUCHU
Wybierz jedną odpowiedź
prawidłowy
osłabiony
przytępiony
Przytępienie graniczące z głuchotą
Wyślij
Stwórz ankiety online