Miejsce zamieszkania:
Wybierz jedną odpowiedź
Wykształcenie:
Wybierz jedną odpowiedź
Stan cywilny:
Wybierz jedną odpowiedź
1. Czy w rodzinie wystąpiło zachorowanie na nowotwór?
Wybierz jedną odpowiedź
2. Czy wykonywał Pan samobadanie jąder?
Wybierz jedną odpowiedź
3. Czy uczęszczał Pan na wizyty kontrolne u urologa?
Wybierz jedną odpowiedź
4. Jakie były okoliczności wykrycia nowotworu (można zaznaczyć więcej, niż jedną odpowiedź)?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
5. Jakie objawy skłoniły Pana do wizyty u urologa?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
6. Jaki czas upłynął od momentu wystąpienia pierwszych objawów do wizyty lekarskiej?
Wybierz jedną odpowiedź
7. Jaki czas upłynął od rozpoznania choroby nowotworowej do leczenia onkologicznego?
Wybierz jedną odpowiedź
8. Jak długo leczy się Pan onkologicznie?
Wybierz jedną odpowiedź
9. Rodzaj zdiagnozowanego u Pana nowotworu jądra?
Wybierz jedną odpowiedź
10. Stopień zaawansowania choroby nowotworowej?
Wybierz jedną odpowiedź
11. Jakie metody leczenia zastosowano u Pana (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź)?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12. Objawy związane z leczeniem (można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź) ?
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13. Czy decyzję o leczeniu onkologicznym przyjął Pan spokojnie?
Wybierz jedną odpowiedź
14. Czy zaakceptował Pan swoją chorobę?
Wybierz jedną odpowiedź
15. Czuję się (można zaznaczyć więcej, niż jedną odpowiedź):
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
16. Czy praca zawodowa przynosi Panu radość i pozwala zapomnieć o problemie?
Wybierz jedną odpowiedź
Jeżeli Pan nie pracuje, proszę przejść do pytania nr 19.
17. Czy współpracownicy pomagają Panu w wykonywaniu obowiązków?
Wybierz jedną odpowiedź
18. Czy zrezygnował Pan z pracy w związku z chorobą?
Wybierz jedną odpowiedź
19. Czy wraz z wystąpieniem nowotworu pogorszyły się Pana kontakty ze znajomymi?
Wybierz jedną odpowiedź
20. Czy Pana rodzina zaakceptowała chorobę?
Wybierz jedną odpowiedź
21. Czy Pana rodzina jest cierpliwa i pomaga w czynnościach życia codziennego?
Wybierz jedną odpowiedź
22. Czy zmieniła się Pana sytuacja ekonomiczna?
Wybierz jedną odpowiedź
23. Czy wraz z wystąpieniem choroby, Pana życie seksualne uległo zmianie?
Wybierz jedną odpowiedź
24. Czy został Pan poinformowany przez lekarza o ewentualnej niepłodności spowodowanym leczeniem onkologicznym?
Wybierz jedną odpowiedź
25. Czy otrzymał Pan informację o możliwości zamrożenia nasienia w banku nasienia?
Wybierz jedną odpowiedź
26. Czy otrzymał Pan wystarczające informacje na temat leczenia o powrotu do zdrowia?
Wybierz jedną odpowiedź
27. Czy Pana zdaniem dotychczasowe leczenie jest zadowalające?
Wybierz jedną odpowiedź
28. Czy korzysta Pan z wizyt u innych specjalistów? (Można wybrać więcej, niż jedną odpowiedź).
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
29. Czy szuka Pan pomocy w niekonwencjonalnych metodach leczenia?
Jeżeli tak, proszę napisać jakie.
30. Czy korzysta Pan z różnych form wsparcia społecznego? (Można wybrać więcej niż jedną odpowiedź).
Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi