.

Dotazník při přihlášení na Grofovo dýchání

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
Zdravotní dotazník pro Grofovo dýchání
1

Jméno Příjmení titul(y)

2

Povolání

3

Pohlaví

4

Telefonický kontakt

5

Email

6

Telefonický kontakt na blízkou osobu

7

Je pro Vás seminář Grofova (původně holotropního) dýchání vhodný?

Vyberte jednu odpověď
8

Kolikrát jste již absolvovali proces holotropního nebo Grofova dýchání?

Vyberte jednu odpověď
9

Pod vedením koho jste se zúčastnil/a holotropního, nebo Grofova dýchání?

Holotropní, nebo Grofovo dýchání může zahrnovat dramatické zážitky doprovázené silným emocionálním a fyzickým uvolněním. HD není vhodné pro těhotné ženy a osoby s kardiovaskulárními problémy (infarkt, kardiovaskulární operace, těžká hypertenze, arterioskleróza, angina pectoris nebo arytmie), některými diagnostikovanými psychiatrickými stavy, nedávnou operací nebo zlomeninou, akutním infekčním onemocněním, epilepsií (grand-mal) nebo aktivní psychospirituální krizí.

Pokud máte o svém zdravotním stavu pochybnosti kontaktujte předem vedoucího semináře. Odpovědi na následující otázky mají pomoci vašim facilitátorům a budou přísně důvěrné. Prosíme, odpovězte na všechny otázky co nejúplněji – v případě kladných odpovědí doplňte na konec formuláře další informace.


10

Kardiovaskulární onemocnění. Infarkt, arterioskleróza, kardiovaskulární chirurgie, angina pectoris, aneurysma, arytmie

11

Vysoký krevní tlak

12

Mrtvice, tranzitorní ischemické ataky, záchvaty nebo jiná mozková či neurologická onemocnění

13

Psychiatrická diagnóza

14

Nedávná operace

15

Fyzické zranění v minulosti (zlomenina, vykloubení)

16

Nakažlivá nemoc v současnosti

17

Glaukom (vysoký nitrooční tlak)

18

Odchlípení sítnice

19

Epilepsie

20

Osteoporóza

21

Astma (pokud ano nezapomeňte s sebou svůj inhalátor)

22

Těhotenství v současnosti (pro ženy)

23

Byl/a jste někdy hospitalizován/a v psychiatrické léčebně?

24

Podstupujete v současné době nějaký druh terapie, nebo jste členem nějaké podpůrné skupiny?

25

Užíváte v současné době nějaké léky? (odpovězte: Ne x Ano) Pokud ano, jaké?

26

Vyskytly se nějaké komplikace během vašeho porodu či v prenatálním období?

27

Zažili jste nebo zažíváte chvíle, kdy je obtížné pokračovat v běžných denních činnostech?

28

Je zde nějaký jiný aspekt vaší fyzické nebo psychické kondice, který bychom měli vést v patrnosti?

29

Pokud jste na některé z otázek odpověděl/a ano, popište prosím tyto aspekty podrobně (kde, co kdy…), v opačném případě doplňte "Ne"

30

Prohlašuji, že jsem se seznámil/a a pochopil/a podmínky a kontraindikace účasti na holotropním dýchání a odpověděl/a jsem na všechny otázky pravdivě a úplně