.
Samookaleczanie wśród uczniów szkół ponadpodstawowych
Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.
Zacząć
Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
1
Płeć
Wybierz jedną odpowiedź
Kobieta
Mężczyzna
2
Wiek
Wybierz jedną odpowiedź
15-16 lat
17-18 lat
powyżej 18 lat
3
Miejsce zamieszkania
Wybierz jedną odpowiedź
Miasto
Wieś
4
Rodzaj szkoły
Wybierz jedną odpowiedź
Liceum ogólnokształcące
Technikum
Szkoła zawodowa
5
Z jakiej rodziny pochodzisz?
Wybierz jedną odpowiedź
Pełnej- rodzice są razem
Rodzice są w separacji/ rozwiedzeni
Jedno z rodziców nie żyje
Inne…
6
Jak oceniasz relacje ze swoimi rodzicami?
Wybierz jedną odpowiedź
bardzo dobre
poprawne
złe
bardzo złe
7
Czy czujesz wsparcie emocjonalne ze strony swoich rodziców?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
czasami
8
Czy rozmawiasz z rodzicami o swoich negatywnych uczuciach/ emocjach?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
rzadko
9
Jak często zdarza Ci się samookaleczać?
Wybierz jedną odpowiedź
codziennie
kilka razy w tygodniu
kilka razy w miesiącu
raz na kilka miesięcy
Inne…
10
W jaki sposób najczęściej ranisz swoje ciało?
Wybierz jedną odpowiedź
cięcie się
drapanie do krwi
przypalanie skóry
bicie się
uderzanie w twarde przedmioty
Inne…
11
Jakie emocje w ciągu dnia towarszyszą Ci najczęściej?
Wybierz jedną odpowiedź
smutek lub przygnębienie
szczęście, radość
spokój
stres
złość
samotność
pustka, obojętność
Inne…
12
Jakie emocje odczuwasz bezpośrednio przed samookaleczeniem?
Wybierz jedną odpowiedź
złość, gniew
smutek, przygnębienie
stres, lęk
wyrzuty sumienia
pustkę
Inne…
13
Czy bezpośrednio po samookaleczeniu odczuwasz chwilową ulgę?
Wybierz jedną odpowiedź
tak
nie
Wyślij
Stwórz ankiety online