.

Боль в спине

Уважаемый господин или госпожа, пожалуйста, уделите несколько минут вашего времени, чтобы заполнить эту анкету.

Защищено
1

Имя Фамилия

2

Возраст

3

Выберите зону боли

Выберите один или несколько ответов
question image
4

Оцените боль от 0 до 10

question image
5

Есть боль / онемение / жжение / мурашки в ноге ?

Выберите один ответ
6

Когда появилась боль ?

Выберите один ответ
7

После чего появилась боль ?

Выберите один ответ
8

Другая причина боли

Подробно распишите, как появилась ваша боль
9

Есть ночная или утренняя боль ?

Выберите один ответ
10

Болит во время движений или в покое ?

Выберите один ответ
11

Вы проходили диагностику / лечение боли в спине ?

Выберите один или несколько ответов
12

Какое лечение / диагностику делали и результаты ?

13

Укажите сопутствующие заболевания / патологии (если есть) ?

Проблемы с сердцем / давлением / внутренние органы / травмы и тд.
14

Укажите ваши цели в лечение и реабилитации

К примеру: Убрать боль / Восстановить функцию (нормально двигаться) / Вернуться в спорт и тд.