.

Kazuistický dotazník

Dobrý den, věnujte prosím několik minut svého času vyplnění následujícího dotazníku.

Zabezpečeno
Survio
1

Uveďte prosím jméno dítěte:

Postačí křestní.
2

Rok narození:

(př. 2009)
3

Jaká je diagnóza zrakového postižení Vašeho dítěte?

(uveďte oficiální diagnózu, pokud ji máte k dispozici, např. retinopatie nedonošených, glaukom, apod.)