historia clinica

Escriba su nombre completo, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, escolaridad (hasta qué año terminó) ocupación actual, estado civil, domicilio y número telefonico

mencione con cuántas habitaciones cuenta, tipo de construcción, cuántos ocupantes son, cuenta con agua potable, drenaje y ventilación

con qué frecuencia consume verduras y frutas

Seleccione una respuesta

cambios de ropa al día

(especifique al día o semana)

cada cuanto realiza cepillado y describa los movimientos y si usa o no hilo dental y enjuague.

Seleccione una o más respuestas

practica algún deporte o camina diario

Seleccione una respuesta

ha sufrido algún accidente

especifique fecha, causa, producto transfundido y reacciones

describa a qué es alérgico

alcohol, tabaco, mariguana, opioides, cocaína, anfetaminas, otros.

especifique si algún parentesco (abuelos paternos o maternos) papá, mamá, hermanos hermanos, hijos, cónyuge padecen diabetes, tuberculosis, obesidad, cardiopatías, hipertensión o alguna otra enfermedad. En caso de fallecimiento, especifique edad al morir y causas

se ha realizado exámenes de diagnóstico los últimos 6 meses (especifique cuáles)

especifique si tiene problemas digestivos como vómito,dolor abdominal, diarrea, estreñimiento, sangrados, intolerancia a algún alimento.

especifique si padece problemas respiratorios, sangrados nasales, estornudos, tos, dolor torácico.

especifique si padece problemas cardiovasculares como dolor peri-cordial, edema, síncope, infarto al miocardio, intolerancia al ejercicio

describa si tiene algún padecimiento endócrino como pérdida de vello, aparición en exceso de vello, cambios de voz, intolerancia a calor o frío, variación de peso corporal, temblor, hiperactividad, acné, acúmulo anormal de grasa.

describa si padece problemas como incontinencia urinaria, nicturia, dolor lumbar, urgencia urinaria, expulsión de cálculos.

especifique si padece algún problema nervioso como vértigo, temblores, convulsiones, visión borrosa, visión doble, insomnio, angustia, depresión, pérdida de memoria, delirios.

especifique si padece algún problema como artritis, deformidad articular, limitación de movimiento articular, falta de fuerza muscular, atrofia muscular, subluxaciones, luxaciones, etc

especifique si actualmente ha notado en la piel ampollas, ronchas, comezón si razón, sequedad cutánea, caída de vello , descamación cutánea, etc