.

Ankieta poradni dietetycznej dla klientki z problemami hormonalnymi

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
Survio
Ankieta dietetyczna
1

Czy masz jakieś nietolerancje pokarmowe?

Wybierz odpowiedź na podstawie swoich nietolerancji pokarmowych.
2

Jakie są Twoje preferencje żywieniowe?

Opisz krótko swoje preferencje żywieniowe.
3

Czy borykasz się z jakimiś dolegliwościami lub chorobami?

Podaj informacje dotyczące Twoich problemów zdrowotnych.
4

Czy przyjmujesz jakieś leki regularnie?

Opisz jakie leki przyjmujesz oraz jakie są ich dawki.
5

Ile posiłków dziennie chcesz spożywać?

Wybierz liczbę posiłków, którą chcesz spożywać dziennie.
6

Jaka jest dzienna ilość wypijanej wody?

Podaj szacunkową ilość wypijanej wody dziennie.
7

Jak oceniasz jakość swojego snu?

Oceń jakość swojego snu, gdzie 1 oznacza bardzo złą jakość, a 10 oznacza bardzo dobrą jakość.
8

Jak często występują Twoje wypróżnienia?

Oceń częstotliwość wypróżnień.
9

Kiedy ostatnio byłaś/-eś leczona/-y antybiotykoterapią?

Podaj termin ostatniej antybiotykoterapii.
10

Czy stosowałaś/-eś wcześniej jakieś diety?

Opisz krótko wcześniejsze diety, jakie stosowałaś/-eś.