Pierwsza konsultacja

Witaj! Proszę abyś poświęcił/ poświęciła chwilkę i odpowiedział/ odpowiedziała na pytania w tej ankiecie. Dzięki temu nasze pierwsze spotkanie będzie dopasowane do Twoich indywidualnych potrzeb.

Celem tej ankiety nie jest ocena Ciebie! Postaraj się odpowiadać na pytania szczerze i zgodnie z prawdą. Szukamy przyczyny Twoich problemów zdrowotnych a świadomość prawdy to pierwszy krok w stronę zdrowienia.

Wszystkie informacje są poufne i zobowiązuję się zachować je w tajemnicy.

Dziękuję! Julia

Zabezpieczony

Survio

Stwórz ankietę

94

Jakie są Twoje oczekiwania w związku z pierwszą konsultacją GAPS?

95

Czy próbowałaś/ próbowałeś już kiedyś protokołu GAPS? Diety Pełnej czy Faz Wstępnych?

96

Czy przeczytałeś/ przeczytałaś już którąś z książek o GAPS Dr. Natasha Campbell-McBride ? Jeśli tak, to która?

97

Czy chciałbyś/ chciałabyś mi jeszcze o czymś napisać co powinnam wiedzieć przed naszym pierwszym spotkaniem?

98

Pytanie nieobowiązkowe: co się wydarzy, co zrobisz, co się zmieni kiedy już wyzdrowiejesz i nie będziesz miała/ miał dolegliwości na które teraz cierpisz? :)

Stwórz ankiety online

99

Czy wyrażasz zgodę na to abym przechowywała te informacje i wykorzystywała je w trakcie naszej współpracy: do przygotowywania się do konsultacji, w trakcie naszych rozmów, do monitorowania Twoich postępów?

Stwórz ankiety online

Pierwsza konsultacja

Proszę napisz Twoje imię i nazwisko oraz datę urodzenia.

Na ile oceniasz swoje zdrowie w skali 1 do 10 ? Gdzie 10 to „czuję się bardzo zdrowy” a 1 to „czuję się zupełnie chory”

Czy masz zdiagnozowane jakieś choroby ? Jeśli tak to jakie?

Wypisz wszystkie swoje aktualne dolegliwości i objawy.

Czy jesteś aktualnie pod opieką innego holistycznego lub medycznego specjalisty z powodu jakiś konkretnych problemów zdrowotnych?

Czy przebyłeś jakieś operacje lub zabiegi? Jeśli tak, to jakie?

Czy przyjmujesz obecnie jakieś leki lub suplementy diety? Jeśli tak, to jakie?

Czy cierpisz z powodu chronicznego bólu? / Co cię boli?

Czy cierpisz z powodu migren?

Czy cierpisz na zaburzenia psychiczne jak np.: depresja, nerwica, schizofrenia ? / Na jakie zaburzenie psychiczne cierpisz?

Czy cierpisz na dolegliwości ze strony układu pokarmowego, moczowego, hormonalnego? / Na jakie dolegliwości cierpisz?

Czy cierpisz na chroniczne problemy ze skórą, np.: wypryski, wysypki, trądzik, łuszczycę? / Na jakie dolegliwości cierpisz?

Czy masz zęby leczone kanałowo?

Czy masz lub miałeś amalgamatowe wypełnienia w zębach?

Czy cierpisz na bezsenność?

Czy budzisz się w środku nocy?

Czy cierpisz na poty nocne?

Czy cierpisz na astmę?

Czy masz alergie lub nietolerancje pokarmowe? / Na jakie alergie lub nietolerancje cierpisz?

Czy czujesz się zmęczony po posiłku?

Czy czujesz się wzdęty po posiłku?

Jak często się wypróżniasz?

Czy doświadczasz zaparć?

Czy doświadczasz biegunek?

Jeśli jesteś kobietą: Czy doświadczasz dolegliwości menstruacyjnych? (Jeśli jesteś mężczyzną napisz „nie”) / Na jakie dolegliwości menstruacyjne cierpisz?

Czy często zapadasz na infekcje wirusowe? Jak często?

Czy cierpisz na infekcje grzybicze? / Jakie?

Czy często masz infekcje bakteryjne? / Jakie i jak często?

Czy cierpisz na jakieś nie wymienione wyżej dolegliwości zdrowotne? / Jakie?

Jaki jest Twój główny problem zdrowotny?

Opisz swój standardowy jadłospis w ciągu dnia (1: Śniadanie, 2: Drugie Śniadanie, 3: Obiad, 4: Podwieczorek, 5: Kolacja, 6: Przekąski, 7: Napoje)

Opisz jak się odżywiałeś jako dziecko?

Gdzie robisz zakupy spożywcze?

Jaka część Twojej żywności jest bio (szacunkowo) ?

Czy czytasz etykiety produktów, które kupujesz? /Na co zwracasz uwagę? Czego unikasz?

Jaką część swoich posiłków przygotowujesz sam?

Jak często jesz poza domem?

Preferujesz jedzenie :

Jakich tłuszczów i olejów używasz do przyrządzania posiłków?

Czy używasz cukru rafinowanego?

Czy używasz zamienniki cukru rafinowanego? / Jakie?

Czy pijesz wodę gazowaną?

Czy pijesz wodę butelkowaną?

Czy używasz filtrów do wody? /Jakich?

Czy pijesz kawę? / Ile kaw dziennie wypijasz?

Czy pijesz napoje gazowane?

Ile litrów wody wypijasz dziennie?

Jakiej soli używasz?

Czy spożywasz mięso?

Czy spożywasz nabiał? / Czy spożywasz nabiał pasteryzowany czy niepasteryzowany?

Czy spożywasz mleka roślinne?

Czy spożywasz produkty pakowane w puszkach lub kartonach? / Jakie produkty w puszkach/kartonach spożywasz i jak często?

Czy spożywasz dania gotowe? / Jakie dania gotowe spożywasz i jak często?

Czy spożywasz fermentowane produkty (kiszonki, jogurty, kefiry) ? / Jaki rodzaj produktów fermentowanych spożywasz i jak często?

Czy spożywasz owoce? / Jakie i jak często?

Czy masz ochotę na słodycze i/lub węglowodany przetworzone? /Jakie i jak często?

Czy masz ochotę na słone produkty? /Jakie i jak często?

Czy zdarza Ci się objadać? / W jakich sytuacjach? Jak często?

Czy jesteś lub byłeś weganinem/ wegetarianinem ? / Z jakiego powodu byłeś / jesteś weganinem lub wegetarianinem? / Jak długo byłeś?

Wymień wszystkie produkty po których odczuwasz dolegliwości, problemy z trawieniem:

Wymień produkty, których nie lubisz i nie zjesz na pewno:

Jakie są Twoim zdaniem 3 najgorsze produkty, które spożywasz w ciągu tygodnia?

Jakie są Twoim zdaniem 3 najzdrowsze produkty, które spożywasz w ciągu tygodnia?

Czy stosujesz odświeżacze powietrza? /Jakie?

Czy stosujesz filtry powietrza? / Jakie?

Czy hodujesz rośliny w domu? /Jakie?

Czy masz w domu zwierzęta? /Jakie i ile?

Czy w ostatnim czasie remontowałeś dom lub planujesz? / Kiedy?

Czy używasz mikrofalówki?

Jakich środków używasz do prania ubrań i zmywania naczyń?

Jakich naczyń używasz do gotowania i przechowywania żywności. Wymień. (Mosiężne, Aluminiowe, Żeliwne, Szklane, Ze stali nierdzewnej, Z powłoką teflonową, Z powłoką ceramiczną, Plastikowe, Inne)

Czy palisz papierosy?

Czy osoba, z którą mieszkasz pali papierosy?

Czy spożywasz alkohol? / Ile alkoholu spożywasz i jak często?

Ile czasu dziennie spędzasz na świeżym powietrzu?

Czy używasz kremów z filtrem UV?

O której godzinie zazwyczaj wstajesz? O której godzinie zazwyczaj kładziesz się spać?

Czy uprawiasz jakąś aktywność fizyczną? / Jaką i jak często?

Jaka jest aktywność zawodowa?