Healthy-próba

Tisztelt Uram vagy Hölgyem, kérem, szánjon néhány percet az idejéből az alábbi kérdőív kitöltésére.

A csillaggal (*) jelölt kérdésekre kötelező válaszolni, ha nem tud pontos választ adni, válaszoljon legjobb tudása szerint.

Biztosított

Survio

Kérdőív létrehozása

Tanulói egészségügyi állapot

I. SZOCIODEMOGRÁFIAI KÉRDÉSEK

Kérjük adja meg a nemét!

Válasszon egy választ

férfi

nő

Kérem adja meg az életkorát!

Kérem adja meg, hogy jelenleg melyik évfolyamra jár!

Válasszon egy választ

10. évfolyam

11. évfolyam

Mi az Ön családi állapota?

Válasszon egy választ

nőtlen, hajadon

házas és együtt élnek

házas és külön élnek

élettársi kapcsolat

elvált

özvegy

Az Ön partnere jelenleg .......

Válasszon egy választ

dolgozik

munkanélküli

nyugdíjas

nincs partnerem

Egyéb:

Hány gyermeke van?

Ebből hány 18 év alatti?

Ez a település, ahol Ön lakik .....

Válasszon egy választ

nagyváros

nagyváros agglomerációja

kisváros

falu, község

tanya

Kérdőív létrehozása

Tanulói egészségügyi állapot

II. OKTATÁS, TANULÁS

Mi az Ön legmagasabb, befejezett iskolai végzettsége?

Válasszon egy választ

kevesebb, mint 8 általános

8 általános

Szakiskolai (Szakmunkásképző iskola) szakképesítés

Szakközépiskolai érettségi

Gimnáziumi érettségi

Érettségit követő, nem felsőfokú szakképzés, technikum

Főiskola, alapképzés

Egyetem, mesterképzés

Doktori képzés (PhD, DLA)

Mi az ön Férjének/Partnerének (ha van) legmagasabb, befejezett iskolai végzettsége?

Válasszon egy választ

kevesebb, mint 8 általános

8 általános

Szakiskolai (Szakmunkásképző iskola) szakképesítés

Szakközépiskolai érettségi

Gimnáziumi érettségi

Érettségit követő, nem felsőfokú szakképzés, technikum

Főiskola, alapképzés

Egyetem, mesterképzés

Doktori képzés (PhD, DLA)

Mi az ön Édesanyjának legmagasabb, befejezett iskolai végzettsége?

Válasszon egy választ

kevesebb, mint 8 általános

8 általános

Szakiskolai (Szakmunkásképző iskola) szakképesítés

Szakközépiskolai érettségi

Gimnáziumi érettségi

Érettségit követő, nem felsőfokú szakképzés, technikum

Főiskola, alapképzés

Egyetem, mesterképzés

Doktori képzés (PhD, DLA)

Mi az ön Édesapjának legmagasabb, befejezett iskolai végzettsége?

Válasszon egy választ

kevesebb, mint 8 általános

8 általános

Szakiskolai (Szakmunkásképző iskola) szakképesítés

Szakközépiskolai érettségi

Gimnáziumi érettségi

Érettségit követő, nem felsőfokú szakképzés, technikum

Főiskola, alapképzés

Egyetem, mesterképzés

Doktori képzés (PhD, DLA)

Összes iskolai tanulmányait figyelembe véve, hány évet tanult Ön bármilyen iskolában? Kérem az évismétléseket ne számolja bele!

Jelölje meg, mennyire ért egyet alábbi állításokkal!

1= egyáltalán nem ért egyet; 2=nem ért egyet ; 3=egyet is ért, és nem is ért egyet vele; 4= egyetért; 5= teljesen egyetért

12345

Minél többet tanulok/minél magasabb az iskolai végzettségem annál nagyobb esélyem van arra, hogy jó munkahelyem legyen

Minden ember, aki sokat tanul, sikeres lehet

Tanulással tudok elérni pozitív változást az életemben

Minek tanuljak, ha megtudják hol lakom úgysem engem vesznek fel a munkára

Tanulni nem érdemes, azzal nem jutok előbbre az életben

Kérdőív létrehozása

Tanulói egészségügyi állapot

III. FOGLALKOZTATÁS

Milyen módon foglalkoztatják önt? Kérjük, nevezze meg, melyik állítás írja le a legjobban az Ön helyzetét!

Válasszon egy választ

Folyamatos, normál foglalkoztatás (napi 8 óra, heti 40 óra, kinevezéssel)

Meghatározott időre szóló szerződéssel

Részmunkaidőben

Alkalmi munka, szerződés nélkül

Egyéb forma, éspedig:

Az Ön pozíciója jelenleg .......

Válasszon egy választ

felsővezető

középvezető

beosztott

diák

gyakornok

Kérem adja meg, hogy melyik department-hez tartozik!

Kérem, a következő kijelentések mindegyikéről mondja meg, hogy mennyire ért egyet, vagy nem ért egyet vele!

Jelöljön ki egy választ minden sorban! 1= egyáltalán nem ért egyet; 2= nem ért egyet; 3=egyet is ért, és nem is ért vele egyet; 4=egyetért ; 5= teljesen egyetért

12345

A munka csak pénzkereseti lehetőség – semmi több.

Akkor is szeretnék dolgozni, ha nem lenne szükségem a pénzre.

Egy állást, egy munkát sok szempontból ítélünk meg. Kérem, mondja meg, hogy Önnek, személy szerint mennyire fontos, hogy .......

Jelöljön ki egy választ minden sorban

Nagyon fontosFontosFontos is, meg nem isNem fontosEgyáltalán nem fontos

egy állás biztos legyen?

magas legyen a kereset?

jó lehetőségek legyenek az előre-jutásra?

a munka érdekes legyen?

önállóan végezhető munka legyen?

olyan munka legyen, amellyel másoknak segíthetünk?

hasznos legyen a társadalomnak?

olyan munka legyen, ahol az ember szabadon dönti el, hogy a nap melyik szakaszában, illetve mely napokon dolgozik?

olyan munka legyen, melyben másokkal személyes kapcsolatot tarthatunk fenn.

Kérdőív létrehozása

Tanulói egészségügyi állapot

IV. EGÉSZSÉGI ÁLLAPOT

Most az egészségi állapotára vonatkozóan kérdezzük.

Hogyan jellemezné általában egészségi állapotát?

Válasszon egy választ

Nagyon jó

Jó

Elfogadható

Rossz

Nagyon rossz

Véleménye szerint Ön mennyit tehet az egészségéért?

Válasszon egy választ

Nagyon sokat tehet

Sokat tehet

Keveset tehet

Semmit sem tehet

Szenved-e olyan krónikus betegségben, amely legalább 6 hónapja tart, vagy előreláthatólag legalább 6 hónapig fog tartani?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Amennyiben igen, kérjük, nevezze meg, milyen problémával küzd!

Az elmúlt legalább 6 hónapban korlátozta-e Önt valamilyen egészségi probléma a mindennapi tevékenységek elvégzésében, és ha igen, milyen mértékben? Kérem, csak az elmúlt legalább 6 hónapban végig fennálló korlátozottságra gondoljon!

Válasszon egy választ

Súlyosan korlátozta

Korlátozta, de nem súlyosan

Nem korlátozta

Kérdőív létrehozása

Tanulói egészségügyi állapot

V. SZAKELLÁTÁS (KÓRHÁZI, JÁRÓBETEG-SZAKELLÁ-TÁS), ALAPELLÁTÁS (HÁZIORVOSI) IGÉNYBEVÉTELE

Az elmúlt 12 HÓNAPBAN volt-e Ön legalább egy éjszakát kórházban fekvőbetegként? A külföldön kórházban töltött időt is vegye figyelembe! (A szülés miatt kórházban töltött időt NE vegye figyelembe!)

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Az elmúlt 12 HÓNAPBAN összesen hány éjszakát töltött Ön fekvőbetegként kórházban?

Az elmúlt 12 HÓNAPBAN előfordult Önnel, hogy orvos javaslatára kórházba kellett volna mennie akár fekvő-, akár járó betegként, de erre nem került sor?

Válasszon egy választ

Igen, legalább egyszer

Nem

Mi volt a fő oka annak, hogy nem került kórházba?

Válasszon egy választ

Nem tudtam megfizetni (túl drága volt)

Nem volt rá időm a munkám miatt

Nagyon messze volt a kórház, nem volt megfelelő közlekedési eszköz

Féltem a műtéttől, kezeléstől

Féltem attól, hogy nem tudok kommunikálni az egészségügyi személyzettel

Nem tudtam hova kell mennem, kihez kell fordulnom

Javult az állapotom, ezért nem tartottam szükségesnek a kórházban való megjelenést

Várólista

Egyéb okok miatt

Előfordult-e Önnel az elmúlt 12 hónapban, hogy a szükségesnél később jutott hozzá valamilyen egészségügyi ellátáshoz, vagy meg sem kapta azt, mert túl sokat kellett várakozni egy vizsgálati időpontra, kezelésre, műtétre?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Az elmúlt 12 hónapban nem volt szükség egészségügyi ellátásra

Előfordult-e Önnel az elmúlt 12 hónapban, hogy a lakóhelye és az egészségügyi intézmény közötti nagy távolság vagy nehézkes közlekedés miatt a szükségesnél később jutott hozzá valamilyen egészségügyi ellátáshoz, vagy meg sem kapta azt?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Az elmúlt 12 hónapban nem volt szükség egészségügyi ellátásra

Az elmúlt 12 hónapban előfordult-e Önnel, hogy a felsorolt egészségügyi ellátásokra szüksége lett volna, de nem tudta igénybe venni, mert anyagi okok miatt nem engedhette meg magának?

Jelöljön ki egy választ minden sorban

igennemaz elmúlt 12 hónapban nem volt szükség ilyen ellátásra

orvosi ellátás

fogorvosi ellátás

vényköteles gyógyszer felíratása, illetve kiváltása

mentálhigiénés ellátás (pszichológus, pszichiáter)

gyógytornász

táplálkozási szakember, dietetikus

logopédus

gyógymasszőr, csontkovács

egyéb, nem orvosi végzettségű szakembert (pl. optometrista, fogtechnikus)

Az elmúlt 12 HÓNAPBAN előfordult-e Önnel, hogy magánrendelésen jelent meg?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Ha igen, milyen típusú magánrendelés volt (nőgyógyászati, kardiológiai, stb.)

Ha nem miért nem?

Válasszon egy választ

Nem tudom megfizeti

Túl sokára lehet időpontot kapni

Túl messze van a lakóhelyemhez

Egyéb:

Most gondoljon a COVID-19 pandémia előtti időszakra. Ebben az időszakban előfordult-e hogy magánrendelésen jelent meg?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Ha igen, milyen típusú magánrendelés volt (nőgyógyászati, kardiológiai, stb.)

Ha nem miért nem?

Válasszon egy választ

Nem tudom megfizeti

Túl sokára lehet időpontot kapni

Túl messze van a lakóhelyemhez

Egyéb:

Van-e Önnek rossz, fájós, kezelésre szoruló foga?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Mikor járt utoljára fogorvosnál, fogszabályozó szakorvosnál saját egészsége érdekében (tehát úgy, hogy nem gyermekét vagy házastársát stb. kísérte el)?

Válasszon egy választ

Az elmúlt 6 hónapban

Több, mint 6 hónapja, de kevesebb, mint 12 hónapja

12 hónapja, vagy régebben

Soha

Mikor találkozott Ön utoljára háziorvosával saját egészsége érdekében, beleértve azt is, amikor az orvos Önt otthonában látogatta meg, valamint azt is, amikor Ön telefonon beszélte meg problémáit vagy a kezeléssel kapcsolatos kérdéseket az orvossal?

Válasszon egy választ

Az elmúlt 12 hónapban

12 hónapja, vagy régebben

Soha

Az elmúlt 12 HÓNAPBAN hányszor találkozott Ön saját egészsége érdekében háziorvosával?

Mikor találkozott Ön utoljára szakorvossal saját egészsége érdekében? Kérem, vegye figyelembe az orvosnál járóbetegként tett látogatásokat, illetve a sürgősségi osztályon tett látogatásokat is, továbbá a munkahelyi, illetve iskolai szakorvosi vizsgálatokat. Ne számolja bele a kórházi tartózkodás alatt történt szakorvosi látogatásokat.

Válasszon egy választ

Az elmúlt 12 hónapban

12 hónapja vagy régebben

Soha

Milyen típusú panaszokkal szokott Ön orvoshoz fordulni? Kérjük, nevezze meg a leggyakoribb okot!

Válasszon egy választ

Akkor is, ha nem beteg, vagy nincs panasza - szereti tudni, milyen az egészségi állapota

Már kisebb fájdalmakkal, panaszokkal, is

Nagyobb fájdalmakkal, panaszokkal

Csak ha nagyon nagy fájdalmai vannak

Ha valaki a környezetéből és elviszi, de önszántából nem megy

A következő kérdések arra vonatkoznak, hogyan érezte magát, milyen dolgok történtek Önnel az elmúlt 4 hétben? Az elmúlt 4 hétben milyen gyakran érezte...

általábangyakranidőnkéntritkánsoha

azt, hogy tele van életerővel?

azt, hogy nagyon ideges?

azt, hogy annyira letört, hogy semmi sem tudja felvidítani?

nyugodtnak és békésnek magát?

azt, hogy tele van energiával?

szomorúnak és kedvetlennek magát?

azt, hogy kimerült?

boldognak magát?

azt, hogy fáradt?

Ön mennyire tartja magát egészségesnek?

Válasszon egy választ

Egészségesebb, mint az Önhöz hasonló korúak.

Olyan egészséges, mint a hasonló korúak általában.

Rosszabb az egészségi állapota, mint a hasonló korúaké.

Kérdőív létrehozása

Tanulói egészségügyi állapot

VI. SZŰRÉSEK

Mikor mérte meg a VÉRNYOMÁSÁT utoljára egészségügyi dolgozó?

Válasszon egy választ

Az elmúlt 12 hónapban

Több, mint 1 éve, de 3 éven belül

Több mint 3 éve, de 5 éven belül

Több, mint 5 éve

Soha nem mérte meg

Mikor mérte meg a VÉRCUKORSZINTJÉT utoljára egészségügyi dolgozó?

Válasszon egy választ

Az elmúlt 12 hónapban

Több, mint 1 éve, de 3 éven belül

Több mint 3 éve, de 5 éven belül

Több, mint 5 éve

Soha nem mérte meg

Mikor mérte meg a KOLESZTERIN/VÉRZSÍR szintjét utoljára egészségügyi dolgozó?

Válasszon egy választ

Az elmúlt 12 hónapban

Több, mint 1 éve, de 3 éven belül

Több mint 3 éve, de 5 éven belül

Több, mint 5 éve

Soha nem mérte meg

Volt-e Önnek valaha vérzés kiderítését célzó székletvizsgálata?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Ha igen mikor?

Válasszon egy választ

Az elmúlt 12 hónapban

Több, mint egy éve, de 2 éven belül

Több, mint 2 éve, de 3 éven belül

Több mint 3 éve

CSAK NŐKNEK! Végeztek-e Önnél valaha emlőröntgent, más szóval mammográfiás vizsgálatot?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

CSAK NŐKNEK! Ha igen, mikor végeztek Önnél utoljára mammográfiás vizsgálatot?

Válasszon egy választ

Az elmúlt 12 hónapban

Több, mint 1 éve, de 2 éven belül

Több, mint 2 éve, de 3 éven belül

Több mint 3 éve

CSAK NŐKNEK! Mi volt az oka az utolsó mammográfiás vizsgálatnak?

Válasszon egy választ

Az Ön orvosa észrevett valami rendellenességet, (pl. csomót a mellében), az ő javaslatára vett részt a vizsgálaton

A háziorvos/szakorvos javasolta rendellenesség észlelése nélkül, megelőzésképpen

A családjában előfordult már emlőrák

Az országos szervezett szűrőprogram keretében kapott behívót

Egyéb ok miatt

CSAK NŐKNEK! Mikor vettek Öntől utoljára kenetet citológiai (méhnyakhámsejt-) vizsgálatra, méhnyakrák szűrése céljából?

Válasszon egy választ

Az elmúlt 12 hónapban

Több, mint 1 éve, de 2 éven belül

Több, mint 2 éve, de 3 éven belül

Több mint 3 éve

Soha nem végeztek még

CSAK NŐKNEK! Miért nem végeztek Önnél méhnyakrák szűrést?

CSAK AKKOR VÁLASZOLJON, HA AZ ELŐZŐ KÉRDÉSRE A VÁLASZ: SOHA NEM VÉGEZTEK MÉG

Mert nem tudom mi a jelentősége

Nem tartom fontosnak

Mert nincs panaszom

Egyéb:

CSAK NŐKNEK! Mi volt az oka az utolsó citológiai vizsgálatnak?

Válasszon egy választ

Ön valamilyen rendellenességet észlelt (tünetek)

Nőgyógyászati rutinvizsgálat során került rá sor

Az országos szervezett szűrőprogram keretében kapott behívót

Egyéb ok miatt

Egyéb, nem egészségügyi ok miatt

CSAK FÉRFIAKNAK! Mikor volt Ön legutoljára prosztatarák szűrésen?

Válasszon egy választ

Az elmúlt 12 hónapban

Több, mint 1 éve, de 2 éven belül

Több, mint 2 éve, de 3 éven belül

Több mint 3 éve

Soha nem volt

Fontosnak tartja-e (általában) a szűrővizsgálatokat?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Ön szerint milyen gyakran javasolt a következő szűrővizsgálatokon részt venni?

Jelöljön ki egy választ minden sorban

évente2 évente3 éventeCsak panasz esetén

emlőszűrés (mammográfia)

méhnyakrák szűrés

székletvér vizsgálat

prosztatarák szűrés

tüdőszűrés

Milyen magas Ön cipő nélkül? (cm)

Mekkora a testsúlya ruha és cipő nélkül? (kg)

Betegségek megelőzése érdekében szokott-e élni a nem kötelező védőoltások beadásának a lehetőségével (pl. influenza oltás)?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Ha nem, mi ennek az oka?

Válasszon egy választ

Nem tudtam, hogy van ilyen lehetőség

Nincs rá pénzem

Nem hiszek az oltások jótékony hatásában

Félek a szövődményektől

Egyéb:

Felvette-e COVID-19 elleni védőoltást?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Ha nem, miért nem?

Válasszon egy választ

Nem tudtam, hogy van ilyen védőoltás

Nem tudtam, hogyan kell igényelni

Nem tartottam a vírus szövődményeitől

Féltem, az oltás mellékhatásától

Egyéb:

Mennyire jellemző Önre a következő állítás: támogató társas környezetben élek.

-2= egyáltalán nem igaz; -1= nem igaz; 0= igaz is, meg nem is; 1= igaz; 2= nagyon igaz;

-2

-1

egyáltalán nem igaz

nagyon igaz

Van-e Önnek olyan rokona, családtagja, akihez őszintén tud fordulni személyes, magánjellegű problémával?

Válasszon egy választ

Nem

Ha igen, hány fő:

Van-e Önnek olyan rokona, családtagja, akihez őszintén tud fordulni anyagi nehézség esetén?

Válasszon egy választ

Nem

Ha igen, hány fő:

Van-e Önnek olyan rokona, családtagja, akihez őszintén tud fordulni betegség esetén, és segít vagy segített jó orvost szerezni?

Válasszon egy választ

Nem

Ha igen, hány fő:

Van-e Önnek olyan barátja vagy ismerőse, akihez őszintén tud fordulni személyes, magánjellegű problémával?

Válasszon egy választ

Nem

Ha igen, hány fő:

Van-e Önnek olyan barátja vagy ismerőse, akihez őszintén tud fordulni anyagi nehézség esetén?

Válasszon egy választ

Nem

Ha igen, hány fő:

Van-e Önnek olyan barátja vagy ismerőse, akihez őszintén tud fordulni betegség esetén, és segít vagy segített jó orvost szerezni?

Válasszon egy választ

Nem

Ha igen, hány fő:

Az egészségi állapota mennyiben korlátozza Önt …

Jelöljön ki egy választ minden sorban

GyakranNéhaRitkánSoha

hogy azt étkezzen, amit szeretne

szórakozásban, kikapcsolódásban

az emberi, baráti kapcsolatainak fenntartásában

a rendszeres munkavégzésben

a fizikai teherbírását

a mindennapos házimunkában

önállóságban, önellátásban

Kérem, válaszoljon, hogy ezek az állítások igazak-e Önre, vagy sem?

Jelöljön ki egy választ minden sorban

GyakranNéhaRitkánSoha

Gyakran érzem kimerültnek magam

Sokat aggódom az egészségi állapotom miatt

Gyakran fáj a fejem

Gyakran érzek erős szívdobogást

Állandóan idegesnek, izgatottnak érzem magam

A szorongásaimtól nehezen szabadulok meg

Válaszoljon az alábbi kérdésekre.

Jelöljön ki egy választ minden sorban

MindigLegtöbbszörNéhaKevésszerSoha

Mennyire érzi magát magabiztosnak, amikor önállóan tölt ki űrlapokat?

Szokott-e problémát okozni az egészségügyi dokumentáció (pl. kórházi zárójelentés, ambuláns lap, terápiás javaslatok) megértésének nehézsége abban, hogy megfelelő képet kapjon egészségi állapotáról?

Milyen gyakran segít Önnek valaki (pl. családtagja, barátja, kórházi dolgozó) az egészségügyi dokumentáció (pl. kórházi zárójelentés, ambuláns lap, terápiás javaslatok) értelmezésében?

Kérdőív létrehozása

Tanulói egészségügyi állapot

VII. TÁPLÁLKOZÁS

Milyen gyakran fogyaszt Ön gyümölcsöt (gyümölcslevet nem számítva)?

Válasszon egy választ

Naponta többször

Naponta egyszer

Heti 4-6 alkalommal

Heti 1-3 alkalommal

Ritkábban, mint hetente egyszer

Soha

Milyen gyakran fogyaszt Ön zöldséget vagy salátát (zöldséglevet és burgonyát nem számítva)?

Válasszon egy választ

Naponta többször

Naponta egyszer

Heti 4-6 alkalommal

Heti 1-3 alkalommal

Ritkábban, mint hetente egyszer

Soha

Milyen gyakran fogyasztotta a következő élelmiszereket az utóbbi 3 HÓNAPBAN?

Jelöljön ki egy választ minden sorban

Naponta többszörNaponta egyszerHetente 4-6-szorHetente 1-3-szorRitkábban, mint hetenteHavonta 1-3-szorRitkábban, mint havontaSoha

baromfihús (pl. csirke, pulyka)

hal, halkonzerv

sajt, túró

tej, savanyított tejtermék (pl. joghúrt, kefir, tejföl)

tojás

nyers gyümölcs (friss vagy fagyasztott)

nyers zöldség (friss, fagyasztott vagy savanyúság)

főzelékfélék főzve, párolva vagy egyéb módon elkészítve

hüvelyesek (pl. bab, sárgaborsó, lencse)

olajos magvak (pl. dió, mák, mandula, mogyoró, napraforgó)

Barna, graham vagy magvas kenyér

Kérdőív létrehozása

Tanulói egészségügyi állapot

VIII. RIZIKÓMAGATARTÁS

Szokott-e Ön akárcsak alkalmanként dohányozni?

Válasszon egy választ

Igen, naponta

Igen, hetente néhányszor

Igen, hetente egyszer (hétvégén)

Igen, de ennél is ritkábban

Nem, soha

Régebben dohányoztam, de már leszoktam róla

Hány évig dohányzott vagy dohányzik napi rendszerességgel? Gondoljon az összes olyan időszakra, amikor napi rendszerességgel dohányzott, függetlenül attól, hogy folyamatos volt-e? Ha nem emlékszik pontosan, kérem becsülje meg!

Milyen gyakran fordult elő az elmúlt egy évben, hogy:

* egy ital = korsó sör (5 dl) vagy két deci bor vagy fél dl tömény ** pl. lottó, TippMix, online fogadás, póker, kaparós sorsjegy

szinte minden naphetente 1-2 alk.(hétvégenként)havonta néhányszor1-2 havontaEnnél ritkábbanEgyszer sem

alkoholt fogyasztott

sört fogyasztott

bort fogyasztott

töményitalt fogyasztott

egy alkalommal megivott 5 vagy több italt*

ittas volt, berúgott

pénznyereményért valamilyen szerencsejátékot játszott**

Hány éves volt Ön amikor először ittas állapotba került?

Válasszon egy választ

még sohasem voltam ittas

nem tudom, nem emlékszem

Ennyi éves voltam:

A barátai, ismerősei között van-e olyan, aki használt már valamilyen kábítószert?

Válasszon egy választ

Igen, több ilyen ismerősöm is van

Igen, van egy ilyen

Nem, nincs ilyen ismerősöm

nem tudom, nem emlékszem

Ön használt-e már valamilyen kábítószert?

Válasszon egy választ

Igen

Nem

Amennyiben az előző válaszra igennel válaszolt, milyen fajta drogot használt már?

(Sorolja fel az összes Ön által használt kábítószert)

Kérdőív létrehozása