.

Wywiadu Dietetycznego

Ten formularz ma na celu zebranie informacji dotyczących nawyków żywieniowych, stanu zdrowia i stylu życia w celu opracowania spersonalizowanych zaleceń dietetycznych. Prosimy o szczere odpowiedzi – dzięki nim możliwe będzie dostosowanie diety do Twoich indywidualnych potrzeb. Wypełnienie ankiety zajmie około 10-15 minut.  

Zabezpieczony
Survio
Stwórz ankietę
Wywiadu Dietetycznego

I. Dane podstawowe

1

Imię i nazwisko:

2

Data urodzenia:

3

Płeć:

Wybierz jedną odpowiedź
4

Wzrost (cm):

5

Masa ciała (kg):

6

Opcjonalnie Obwód talii (cm)

7

Opcjonalnie Obwód bioder (cm)

8

Zawód / Tryb pracy:

Wybierz jedną odpowiedź
9

Jak określił(a)byś swój poziom aktywności fizycznej (PAL)?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankietę
Wywiadu Dietetycznego

II. Stan zdrowia

10

Czy masz zdiagnozowane choroby przewlekłe? (np. cukrzyca, nadciśnienie, choroby tarczycy, układu pokarmowego)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
11

Czy masz alergie lub nietolerancje pokarmowe?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12

Czy przyjmujesz na stałe jakieś leki lub suplementy?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13

Czy masz problemy trawienne? (np. refluks, zaparcia, biegunki)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14

Opcjonalne czy masz historię urazów lub kontuzji?

Stwórz ankietę
Wywiadu Dietetycznego

III. Nawyki żywieniowe

15

Ile posiłków spożywasz dziennie?

Wybierz jedną odpowiedź
16

Jak często spożywasz przekąski między posiłkami?

Wybierz jedną odpowiedź
17

Czy spożywasz posiłki w regularnych odstępach czasu?

Wybierz jedną odpowiedź
18

Czy masz tendencję do podjadania wieczorem?

Wybierz jedną odpowiedź
19

Czy spożywasz posiłki w pośpiechu?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankietę
Wywiadu Dietetycznego

IV. Rodzaje spożywanych produktów

20

Jak często spożywasz warzywa i owoce?

Wybierz jedną odpowiedź
21

Jak często spożywasz produkty pełnoziarniste?

Wybierz jedną odpowiedź
22

Jak często spożywasz mięso?

Wybierz jedną odpowiedź
23

Jak często spożywasz ryby?

Wybierz jedną odpowiedź
24

Jak często spożywasz nabiał?

Wybierz jedną odpowiedź
25

Jak często spożywasz słodycze?

Wybierz jedną odpowiedź
26

Jak często spożywasz fast food lub żywność przetworzoną?

Wybierz jedną odpowiedź
27

Jak często spożywasz napoje gazowane / słodzone?

Wybierz jedną odpowiedź
28

Jak często spożywa Pan/Pani orzechy/pestki/nasiona ?

Wybierz jedną odpowiedź
29

Czym smaruje Pan/Pani pieczywo (, margaryna, serki, hummus, guacamole)?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
30

Jaki tłuszcz do smażenia wybiera Pan/Pani najczęściej (oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olej słonecznikowy, olej kokosowy, masło, smalec)?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
31

Czy preferuje Pan/Pani śniadania na słodko czy słono?

Wybierz jedną odpowiedź
32

Czy są produkty, które szczególnie Pan/Pani lubi? Jak nie to nic nie wpisywać

33

Czy są produkty, których szczególnie Pan/Pani nie lubi? Jak nie to nic nie wpisywać

34

Czy ma Pan/Pani swoje codzienne nawyki bez których nie wyobraża sobie diety (np. ciastko do kawy)? Jak nie to nic nie wpisywać

35

Ile wody wypijasz dziennie?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankietę
Wywiadu Dietetycznego
36

Ile godzin śpisz w ciągu doby?

Wybierz jedną odpowiedź
37

Jaki jest Twój główny cel dietetyczny?

Wybierz jedną odpowiedź
Stwórz ankietę
Wywiadu Dietetycznego



Opcjonalne dla sportowców:

 

38

Jak często trenujesz?

Wybierz jedną odpowiedź
39

Jak długo trwają Twoje treningi?

Wybierz jedną odpowiedź
40

Jakie są Twoje cele treningowe?

Wybierz jedną odpowiedź
41

Czy używasz suplementów diety?

Stwórz ankietę