.

Wywiadu Dietetycznego

Ten formularz ma na celu zebranie informacji dotyczących nawyków żywieniowych, stanu zdrowia i stylu życia w celu opracowania spersonalizowanych zaleceń dietetycznych. Prosimy o szczere odpowiedzi – dzięki nim możliwe będzie dostosowanie diety do Twoich indywidualnych potrzeb. Wypełnienie ankiety zajmie około 10-15 minut.  

Zabezpieczony
Survio
Dzienniczek żywieniowy / typowy dzień

I. Dane podstawowe

1

Imię i nazwisko:

2

Data urodzenia:

3

Płeć:

Wybierz jedną odpowiedź
4

Wzrost (cm):

5

Masa ciała (kg):

6

Obwód talii (cm)

7

Obwód bioder (cm)

8

Zawód / Tryb pracy:

Wybierz jedną odpowiedź
9

Jak określił(a)byś swój poziom aktywności fizycznej (PAL)?

Wybierz jedną odpowiedź
Dzienniczek żywieniowy / typowy dzień

II. Stan zdrowia

10

Czy masz zdiagnozowane choroby przewlekłe? (np. cukrzyca, nadciśnienie, choroby tarczycy, układu pokarmowego)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
11

Czy masz alergie lub nietolerancje pokarmowe?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
12

Czy przyjmujesz na stałe jakieś leki lub suplementy?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
13

Czy lekarz zalecił Ci ograniczenie któregoś składnika diety?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
14

Czy masz problemy trawienne? (np. refluks, zaparcia, biegunki)

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
Dzienniczek żywieniowy / typowy dzień

III. Nawyki żywieniowe

15

Ile posiłków spożywasz dziennie?

Wybierz jedną odpowiedź
16

Jak często spożywasz przekąski między posiłkami?

Wybierz jedną odpowiedź
17

Czy spożywasz posiłki w regularnych odstępach czasu?

Wybierz jedną odpowiedź
18

Czy masz tendencję do podjadania wieczorem?

Wybierz jedną odpowiedź
19

Czy spożywasz posiłki w pośpiechu?

Wybierz jedną odpowiedź
Dzienniczek żywieniowy / typowy dzień

IV. Rodzaje spożywanych produktów

20

Jak często spożywasz warzywa i owoce?

Wybierz jedną odpowiedź
21

Jak często spożywasz produkty pełnoziarniste?

Wybierz jedną odpowiedź
22

Jak często spożywasz mięso?

Wybierz jedną odpowiedź
23

Jak często spożywasz ryby?

Wybierz jedną odpowiedź
24

Jak często spożywasz nabiał?

Wybierz jedną odpowiedź
25

Jak często spożywasz słodycze?

Wybierz jedną odpowiedź
26

Jak często spożywasz fast food lub żywność przetworzoną?

Wybierz jedną odpowiedź
27

Jak często spożywasz napoje gazowane / słodzone?

Wybierz jedną odpowiedź
28

Jak często spożywa Pan/Pani orzechy/pestki/nasiona ?

Wybierz jedną odpowiedź
29

Czym smaruje Pan/Pani pieczywo (, margaryna, serki, hummus, guacamole)?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
30

Jaki tłuszcz do smażenia wybiera Pan/Pani najczęściej (oliwa z oliwek, olej rzepakowy, olej słonecznikowy, olej kokosowy, masło, smalec)?

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
31

Czy są produkty, które szczególnie Pan/Pani lubi? Jak nie to nic nie wpisywać

32

Czy są produkty, których szczególnie Pan/Pani nie lubi? Jak nie to nic nie wpisywać

33

Czy ma Pan/Pani swoje codzienne nawyki bez których nie wyobraża sobie diety (np. ciastko do kawy)? Jak nie to nic nie wpisywać

34

Ile wody wypijasz dziennie?

Wybierz jedną odpowiedź
35

Czy dosalasz potrawy na talerzu?

Wybierz jedną odpowiedź
36

Jak często jesz wędliny, kiełbasy, kabanosy, parówki, pasztety?

Wybierz jedną odpowiedź
37

Jak często jesz sery słone, np. ser żółty, feta, pleśniowy, topiony?

Wybierz jedną odpowiedź
38

Jak często jesz słone przekąski?

Wybierz jedną odpowiedź
39

Czy pijesz alkohol?

Wybierz jedną odpowiedź
40

Jak często pijesz alkohol?

Wybierz jedną odpowiedź
41

Ile alkoholu wypijasz zwykle jednego dnia, gdy pijesz?

np. 2 piwa 500 ml, 3 kieliszki wódki, 2 lampki wina
42

Czy pijesz kawę?

Wybierz jedną odpowiedź
43

Ile kaw dziennie wypijasz?

Wybierz jedną odpowiedź
44

Jaką kawę pijesz najczęściej?

Wybierz jedną odpowiedź
45

Czy słodzisz kawę lub herbatę?

Wybierz jedną odpowiedź
Dzienniczek żywieniowy / typowy dzień
46

Ile godzin śpisz w ciągu doby?

Wybierz jedną odpowiedź
47

Jaki jest Twój główny cel dietetyczny?

Wybierz jedną odpowiedź
48

Kto najczęściej przygotowuje Twoje posiłki?

Wybierz jedną odpowiedź
49

Kto najczęściej robi zakupy spożywcze?

Wybierz jedną odpowiedź
50

Ile czasu dziennie możesz poświęcić na przygotowanie jedzenia?

Wybierz jedną odpowiedź
51

Jak oceniasz swoje umiejętności gotowania?

Wybierz jedną odpowiedź
52

Czy masz możliwość gotowania w domu?

Wybierz jedną odpowiedź
53

Czy masz wagę kuchenną?

Wybierz jedną odpowiedź
54

Jaki styl diety będzie dla Ciebie łatwiejszy?

Wybierz jedną odpowiedź
55

Czy są produkty, których nie możesz jeść ze względów zdrowotnych?

Wybierz jedną odpowiedź
56

Jeśli "tak" to jakie?