.

Umfrage zur Endometriose und Verhütungsmitteln im Jugendalter

Sehr geehrte Damen, bitte nehmen Sie sich ein paar Minuten Zeit, um die folgende Umfrage auszufüllen.

Gesichert
Fragen über den Zyklus und Krankheiten
1

Wie alt sind Sie?

bitte tragen sie ihr Alter in Jahren ein
2

Seit welchem Alter bekommen Sie ihre Periode?

3

Ich habe folgende Beschwerden vor, während, oder nach meiner Periode

4

Hatten sie bereits Geschlechtsverkehr

Wählen Sie eine Antwort
5

Nehmen Sie Hormonpräparate ein, falls ja dann bitte Grund angeben

Pille, Minipille, Hormonpräparat zur Krankheitsbehandlung, Stäbchen, Spirale usw.
6

Ich kenne die Krankheit Endometriose oder habe den Begriff bereits gehört

7

Ich leide an folgenden Krankheiten (diagnostiziert oder Verdacht)

8

Wo bin ich mit dem Begriff Endometriose in Kontakt gekommen

Wählen Sie eine oder mehr Antworten