.

Ankieta Zdrowia Fizycznego

Szanowny Panie / Szanowna Pani, prosimy o poświęcenie kilku minut na wypełnienie poniższej ankiety.

Zabezpieczony
1

Imię i nazwisko pracownika:

2

Oceń subiektywnie w skali 1-10 Twój aktualny poziom zdrowia fizycznego:

3

Oceń subiektywnie w skali 1-10 Twój aktualny poziom aktywności fizycznej:

4

Czy odczuwasz na co dzień (minimum 2x w tygodniu) dolegliwości bólowe związane z układem ruchu?

Wybierz jedną odpowiedź
5

Jakiego rodzaju dolegliwości układu ruchu odczuwasz na co dzień?

Wypełniają osoby, które w pytaniu 4 zaznaczyły odpowiedź "TAK"*
6

Czy w ciągu ostatnich 3 lat zmuszona/y byłaś/eś korzystać ze zwolnień L4 ze względu na problemy związane z układem ruchu?

Wybierz jedną odpowiedź
7

Ile dni łącznie w ciągu ostatnich 3 lat przebywałaś/eś na zwolnieniu L4 spowodowanym problemami układu ruchu?

Jeśli nie pamiętasz dokładnej liczby wpisz liczbę orientacyjną.
8

Czy chciał(a)byś skorzystać z indywidualnego programu firmowego, ukierunkowanego na prewencję i leczenie problemów układu ruchu?

Wybierz jedną odpowiedź
9

Gdybyś miał/a do wyboru skorzystanie za darmo z poniższych programów profilaktyki i leczenia problemów układu ruchu to wybrał(a)byś:

Wybierz jedną lub więcej odpowiedzi
10

Miejsce na własne pomysły sprzyjające profilaktyce i leczeniu problemów Twojego zdrowia fizycznego:

11

Czy masz jakiekolwiek dodatkowe pomysły, uwagi lub spostrzeżenia co do tworzonego Programu Zdrowia Fizycznego?